銀川博愛(ài)醫(yī)院護(hù)理-質(zhì)量安全管理實(shí)施計(jì)劃方案(一)

博愛(ài)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量(安全)管理控制實(shí)施方案

目錄：

一、護(hù)理質(zhì)量管理小組

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

三、護(hù)理安全管理制度

四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

八、護(hù)理質(zhì)量管理方案

九、護(hù)理質(zhì)量控制方案

十、護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度

十一、護(hù)理缺陷防措施

十二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理質(zhì)量(安全)管理小組

1、組織：

組長(zhǎng)：畢曉霞

副組長(zhǎng)：任紅彬

組員：王雪梅、莊汝玉、彥霞、麗、天羽

2、工作任務(wù)

(1)護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)理管理小組是護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢(xún)機(jī)構(gòu)。

(2)定期開(kāi)展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立病人至上，質(zhì)

量第一的觀點(diǎn)。樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)護(hù)理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)

量意識(shí)。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

(3)負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護(hù)理方面的

規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

(4)建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行催促檢查和評(píng)價(jià)。

(5)掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

(6)對(duì)重大護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

(7)定期向全院通報(bào)重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

3、工作制度：

(1)時(shí)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

(2)對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。

(3)根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

(4)每季度召開(kāi)一次全體組員例會(huì)，特殊情況可暫時(shí)召開(kāi)會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，

尋覓護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。

(5)小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的采集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由副院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、部份主管護(hù)師組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)

理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理,定期組織檢查，發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

2、科室成立由質(zhì)控護(hù)士組成的質(zhì)量檢查小組，對(duì)本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，分析原因并制定整改措施。

3、醫(yī)院質(zhì)量管理小組對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次，檢查結(jié)果在護(hù)士例會(huì)上反饋，

同時(shí)將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。

4、對(duì)科室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量平均分取得第一位者，醫(yī)院賦予崗位加分獎(jiǎng)勵(lì)，最后一位者給

予崗位扣分，以便進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護(hù)士評(píng)先的依據(jù)。

三、護(hù)理安全管理制度

1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。

2、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)

士長(zhǎng)排班合理，各班次護(hù)理人員名、中、青搭配。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,保障病人的治療護(hù)理安全。

4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，

5、觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

6、對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

7、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)。

8、各類(lèi)藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇?/p>

全。

9、如浮現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或者護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并

保存好病歷。

10、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，

熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及驀地發(fā)生病情變化

等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名。

13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染

等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

15、做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人

的安全，病房禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

（一）目的

檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對(duì)不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

（二）合用國(guó)

護(hù)理質(zhì)量管理小組檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。

（二）護(hù)理質(zhì)量檢直小組組成

組長(zhǎng)：畢曉霞

副組長(zhǎng)：任紅彬

組員：王雪梅、莊汝玉、彥霞、麗、天羽、王麗麗、艷敏、王亞、巧珍、

郝艷、興

（四）檢查方法

護(hù)理質(zhì)量管理小組組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或者不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，

檢查容對(duì)應(yīng)過(guò)程相符。對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)項(xiàng)目采取不定期襲擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時(shí)分析、

總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（五）職責(zé)

1、消毒隔離質(zhì)控小組組成：天羽、王麗麗

要每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。

2、急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：麗、艷敏

要每月對(duì)急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢瓷小組組成：彥霞、王亞

要每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢瓷、分析、總結(jié)及反饋。

4、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：莊汝玉、巧珍

要每月對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查小組：王雪梅、郝艷

要每月對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

6、技術(shù)考核小組組成：彥霞、王亞

要每月對(duì)技術(shù)操作進(jìn)行考核、分析、總結(jié)及反饋。

7、病房管理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、興

要每月對(duì)病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

8、整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、王雪梅

要每月對(duì)整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

(六)工作程序

1、消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)病房的檢查項(xiàng)目包括：無(wú)菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手

術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢查容。

(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，

有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。

(4)對(duì)檢查、監(jiān)測(cè)中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄容及時(shí)

間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

2、急救藥品器械檢查

(1)由護(hù)埋質(zhì)量管埋小組制定全院統(tǒng)一的急救約品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對(duì)搶救制

度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)淮每月對(duì)急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根

據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。

(4)急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄

容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)日包拈：新入院患者的護(hù)理，按級(jí)別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)

量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無(wú)發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、

觀察、記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。

(3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查

的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，

記錄容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到

科室。

4、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查

(I)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn).

⑵檢查項(xiàng)目包括:特級(jí)護(hù)理是否做到專(zhuān)人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了解程度，是否做到

了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者

的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送”

到床前的情況。

(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月

檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措

施，記錄容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到

科室。

5、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士交班報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

(3)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢瓷小組每月對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢資，并針對(duì)上月

檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)

措施，記錄時(shí)間、容，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)

果反饋到科室。

6、技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《50項(xiàng)批理技術(shù)操作手冊(cè)》。

(2)技術(shù)考核小組每月對(duì)工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對(duì)考核中

存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小

組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

7、病房管理質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士長(zhǎng)管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)

果突出重點(diǎn)。

(4)病房管理質(zhì)量檢瓷小組對(duì)檢瓷中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，

記錄容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

8、整體護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：入院接待、護(hù)理評(píng)估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的

質(zhì)量及患者的滿(mǎn)意度。

(3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對(duì)上月檢查結(jié)果突

出重點(diǎn)。

(4)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)整體護(hù)理中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措

施，記錄容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反

饋到科室。

9、護(hù)理質(zhì)量管理小組每半年召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量檢查討論會(huì)，由各檢查小組匯報(bào)檢查結(jié)

果，指出問(wèn)題、提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會(huì)議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將

結(jié)果反饋到科室。

10、質(zhì)量與年終獎(jiǎng)金掛鉤，各科以平均分為100分計(jì)算，以合格率90%為合格（達(dá)標(biāo)），凡

質(zhì)量檢查合格率工90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)90%,少一個(gè)百分點(diǎn)扣

1%的獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)75%者，除按得分率計(jì)發(fā)獎(jiǎng)金外，加扣獎(jiǎng)金總額的20%。

11、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按有關(guān)規(guī)定此外處理。

五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

1、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)工作由護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。

2、對(duì)護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3、護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開(kāi)展活動(dòng)，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題及時(shí)糾正，定期對(duì)病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4、護(hù)理質(zhì)理管理小組成員不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查。

5、考評(píng)成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

6、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報(bào)，與當(dāng)月崗位分掛鉤。

7、定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問(wèn)題，制定出

改進(jìn)措施。

六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組有年度工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員崗位職責(zé)

并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)星控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)“制度，按

PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對(duì)科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到省、市衛(wèi)生局的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施；護(hù)理規(guī)化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100%。

（二）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長(zhǎng)具有專(zhuān)科護(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或者護(hù)理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中

認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3.病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作

規(guī)程等資料，有年度工作計(jì)劃與總結(jié)。

4、各種登記、報(bào)表按要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長(zhǎng)查房和月病房護(hù)理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行

糾偏處理。每月向病房護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、訓(xùn)練計(jì)劃，有落實(shí)措施，護(hù)理人員年度考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)化培訓(xùn)I、

繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100%。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率280%,病人滿(mǎn)意率不低于90%。

8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。

（三）護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)心”的原則，具

體要做到以下幾點(diǎn)：

（1）注意恰當(dāng)稱(chēng)謂，實(shí)行首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制，營(yíng)造溫馨氣氛。

（2）將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)護(hù)理操作過(guò)程中。

（3）及時(shí)滿(mǎn)足病人需要。

4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意率與90%。

（四）基礎(chǔ)護(hù)埋質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個(gè)人衛(wèi)生良好。

2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無(wú)碎屑，床下無(wú)雜

物，無(wú)便器。

4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理（含晨晚間護(hù)理）。做到六潔：（口腔、

頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門(mén)）；二短：胡須、指（趾）甲短；四無(wú)：無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜

床、無(wú)并發(fā)癥；四及時(shí)：巡視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種

引流管清潔通暢，定時(shí)更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號(hào)、、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查

結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%。

（五）特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

特級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、24小時(shí)專(zhuān)人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率叁90%。

一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按一級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)真執(zhí)行交

接班制度。

2、正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙患者必須專(zhuān)人陪護(hù)，必要時(shí)加護(hù)欄。

5、掌握患者普通情況及病情，包括床號(hào)、、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、

檢查結(jié)果。

6、一級(jí)護(hù)理合格率295%。

（六）整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、組織分工嚴(yán)密，護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢控方法，有

疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施有效的治療、護(hù)理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護(hù)理合格率

沙5%。

4、護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人做到九知道（床號(hào)、、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、

檢查結(jié)果），分管的病人、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意率295%。

5、護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

6、病人住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開(kāi)展健康教育，適當(dāng)記錄。出

院時(shí)向患者進(jìn)行康更護(hù)理指導(dǎo)，落實(shí)隨訪制。

（七）健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參預(yù)健康教育，并將健康教育貫通病人從入院到出院全過(guò)程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。

4、科室有常見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。

5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢瓷健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)及反饋。

6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率N90%。

（八）消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有預(yù)防院感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。

普通標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、無(wú)菌物品、器材必須放置于無(wú)菌物品專(zhuān)用柜儲(chǔ)存，無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期失效。

3、存放無(wú)菌物品（含無(wú)菌液）的容器清潔,定期滅菌,無(wú)菌物品微生物檢測(cè)符合要求-

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)

菌溶液注明開(kāi)啟日期，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶（含瓶水及連接管）、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按

規(guī)定時(shí)間更換消毒。

治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專(zhuān)用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室無(wú)私人物品。

4、不定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，有報(bào)告單。

病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用

后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。

污物處理

1、污染被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過(guò)的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊

醫(yī)用袋包裝，焚燒。

便器

1、便器無(wú)污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。

常規(guī)滅菌物品管理合格率95%。

常規(guī)物品滅菌合格率100%。

（九）護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確貢任。實(shí)行“總護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)士長(zhǎng)“二級(jí)目標(biāo)管理貢任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管

理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。

2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防處理護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案。

3、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，GP：預(yù)查、預(yù)

想、預(yù)防；抓易出事故的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門(mén)；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購(gòu)關(guān)。在采購(gòu)護(hù)理用品時(shí)，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者

發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，做到即將逐級(jí)匯報(bào)。

6、科室有護(hù)理過(guò)失和缺陷登記本，對(duì)發(fā)生的過(guò)失或者缺陷進(jìn)行登記。

7-.醫(yī)院每季度、科室每月對(duì)浮現(xiàn)的過(guò)失或者缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并

有改進(jìn)措施。

（十）臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行醫(yī)院和科室教學(xué)二級(jí)管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長(zhǎng)期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制枳累管理，教育對(duì)象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動(dòng)不得少于25分。

6、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。

七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1、健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、

應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等并成冊(cè)。2、護(hù)士熟知

以上各項(xiàng)容并在工作中付諸實(shí)施。3、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與

控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。包括：護(hù)理人力

資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)注；護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實(shí)計(jì)劃的措施。4、

護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，做好質(zhì)量

監(jiān)控記錄。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。

（二）護(hù)理人力資源管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)，獨(dú)立值班護(hù)理人員須持有執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)注冊(cè)。規(guī)護(hù)士執(zhí)業(yè)

行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度。

2、制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)圍。

3、對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。

4、各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理

的人員梯隊(duì)；護(hù)理人員的班次安排實(shí)現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實(shí)施分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)以及滿(mǎn)足患者安全的需要。

5、健全各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，其中三級(jí)

考核總評(píng)價(jià)一年不少于一次。護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、

嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。

6、制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的規(guī)化培訓(xùn)計(jì)劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨

床專(zhuān)業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專(zhuān)業(yè)護(hù)士。

7、建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。

（三）護(hù)士素質(zhì)

你：

1、儀表端莊，著裝規(guī)。護(hù)士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一.

2、春、秋、冬季穿長(zhǎng)袖工作服，配白色長(zhǎng)褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工

作鞋，同膚色長(zhǎng)筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。

3、不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。

4、不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后無(wú)非頸。

5、佩帶胸牌于工作服左上口袋處。

儀態(tài)：

1、精神飽滿(mǎn)，儀態(tài)端莊。

2、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。

3、講普通話，使用文明言語(yǔ)，態(tài)度溫和，禮貌待人，服務(wù)熱情。

4、愛(ài)護(hù)、體貼病人，熟知病人的，稱(chēng)謂尊重。

5、站立、行走姿式優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮儀要求。

工作行為：

1、嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2、保持良好的護(hù)患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請(qǐng)，不通過(guò)病人辦私事）。

不與病人談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事情。

3、耐心答詢(xún)，實(shí)行首次接待負(fù)責(zé)制。

4、不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時(shí)注意遮擋。

5、上班時(shí)間不做與工作無(wú)關(guān)的事情，不看書(shū)報(bào)等。

6、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語(yǔ)。

7、工作時(shí)做到四輕：說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕、走路輕。

8、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到，不早退，不請(qǐng)假。

9、不脫崗，不會(huì)客，不攜帶與工作無(wú)關(guān)的物品上崗（如mp3等）。

10、堅(jiān)守工作崗位，必須外出時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。

11、護(hù)士長(zhǎng)上午不外出，其他時(shí)間外出時(shí)，向值班護(hù)士通報(bào)去向。

（四）護(hù)士長(zhǎng)工作要求

1、熟知病房各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度。

2、運(yùn)用各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)工作行為。

3、有年護(hù)理管理目標(biāo)及工作計(jì)劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點(diǎn)與小結(jié)、周計(jì)

劃，按時(shí)完成，有記錄。

4、按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，組織落實(shí)，有記錄。

5、指導(dǎo)疑難、危重病人護(hù)理。

6、掌握危重病人的病情。

7、組織危重病人的搶救。

8、晨會(huì)提問(wèn)每周2次，有成績(jī)記錄單（本）。

9、組織科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。

10、組織科護(hù)理查房每月1—2次，有記錄。

11、對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作考核每月1次，有成績(jī)記錄。

12、按周計(jì)劃質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。

13、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，認(rèn)真組織科室護(hù)理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理

記錄。

14、有皮膚壓力傷防治措施及上報(bào)記錄。

15、定期征求各類(lèi)人員意見(jiàn)，有整改措施并有工休會(huì)記錄。

16、按時(shí)完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄。

17、及時(shí)完成護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。

三、病人護(hù)理質(zhì)量

(一)專(zhuān)科護(hù)理

1、病情掌握

(1)護(hù)士做到六知道：病人、診斷、病情、治療、護(hù)理、心理需要。

(2)護(hù)士了解病人各項(xiàng)主要檢查陽(yáng)性指標(biāo)及臨床意義。

(3)護(hù)士知道病情觀察的要點(diǎn)，病情觀察到位。

(4)護(hù)士了解病人各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

(5)護(hù)士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項(xiàng).

(6)護(hù)士了解病人病情變化及可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

(7)護(hù)士了解病人心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理。

(8)護(hù)士了解病人及家屬需求，及時(shí)滿(mǎn)足病人需要。

(9)根據(jù)病情變化及分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄(護(hù)

理記錄、出入量記錄等)。

(10)嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。

(11)完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。

2、護(hù)理措施

(1)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

(2)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。

(3)各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)及時(shí)到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的

要求。

(4)各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時(shí)擠壓一次或者遵醫(yī)囑，保持通暢。

(5)尿袋每3日更換1次并注明更換日期、時(shí)間。

(6)按時(shí)服藥，親視，服藥到口，病人床邊無(wú)剩余藥品。

(7)無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

(8)病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進(jìn)食。

3、專(zhuān)業(yè)知識(shí)及急救技術(shù)

(1)熟練掌握專(zhuān)科理論知識(shí).

(2)護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)，合格率100%,優(yōu)良率85%以上。

(3)搶救技術(shù)操作熟練。

(4)有搶救意識(shí)。

(5)熟知搶救藥物的作用。

4、護(hù)理標(biāo)識(shí)

(1)藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。

(2)分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

(二)基礎(chǔ)護(hù)理

1、六潔四無(wú)

(1)新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置(特殊情況24小時(shí)完成)并有記錄。

(2)頭發(fā)清潔無(wú)異味，胡須短。

(3)指(趾)甲清潔無(wú)非長(zhǎng)。

(4)腳清潔無(wú)異味。

(5)外陰清潔無(wú)異味。

(6)皮膚清潔無(wú)血跡、便跡及膠布痕跡。

(7)口腔清潔無(wú)異味，口唇無(wú)干裂(昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時(shí)做口

腔護(hù)理)。

(8)無(wú)皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時(shí)翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無(wú)

壓力傷。院外帶入壓力傷，及時(shí)記錄并采取有效處理措施。

(9)無(wú)墜床：昏迷及躁動(dòng)病人使用床檔、約束帶等保護(hù)措施。

2、床單位

(1)床單位物品齊全，床上用品舒適。

(2)床單平整，干燥，中線正，四角緊，無(wú)碎屑、血漬、尿漬及雜物。

(3)床頭柜清潔、整齊，床底無(wú)雜物。

(4)每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時(shí)隨時(shí)更換。

(5)出院病人床單位終末消毒符合要求。

(三)健康教育

1、科室開(kāi)展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

2、健康教育容及形式適合病人康復(fù)的需要。

3、入科介紹及時(shí)恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的容。

4、病人了解疾病的康復(fù)常識(shí)、各項(xiàng)診療護(hù)理的目的及結(jié)果。

5、執(zhí)行各項(xiàng)操作均向病人進(jìn)行告知，并與病人保持有效溝通。

6、出院指導(dǎo)從病人恢包期開(kāi)始執(zhí)行。

7、病人掌握疾病康匆知識(shí)及技能。

(四)護(hù)理服務(wù)流程

I、熱情接待

(1)護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。

(2)新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動(dòng)幫病人拿行，引導(dǎo)病人至床前。

(3)分管護(hù)士在10分鐘之至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、同病室的病

友；示床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生

辦公室、洗漱間、廁所、開(kāi)水房等具體位置。

(4)護(hù)士長(zhǎng)在半小時(shí)至病人床前做自我介紹。

(5)病人、家屬、來(lái)訪人員及探視人員到護(hù)士辦公室，護(hù)士面帶微笑、主動(dòng)問(wèn)詢(xún)并提

供適當(dāng)匡助。

(6)護(hù)士應(yīng)樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)心服務(wù)的制度與規(guī)，適宜地與病

人交流。

2、耐心講解

(1)護(hù)理人員實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制

(2)主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。

(3)尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對(duì)住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。(4)對(duì)病

人提出的問(wèn)題及時(shí)賦予詳細(xì)的解答，如病人有不理解的地方，耐心

解釋至病人滿(mǎn)意。講解的容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、

各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。

3、細(xì)心觀察

護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，細(xì)心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生，

適時(shí)采取措施，確保病人安全。

4、主動(dòng)匡助

(1)盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決艱難。

(2)對(duì)行動(dòng)不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一位人員護(hù)送。

(3)對(duì)日常生活不能自理或者由于疾病帶來(lái)生活上不便(如大小便失禁)的病人，加

強(qiáng)生活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。

(4)在院遇有行動(dòng)不便的病人主動(dòng)提供匡助。

5、親切送出

(1)協(xié)助無(wú)家屬、不方便、有艱難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。

(2)出院病人由護(hù)士長(zhǎng)或者分管護(hù)士護(hù)送至病房門(mén)口，目送其康復(fù)出院。

6、熱線訪問(wèn)

(1)護(hù)士長(zhǎng)或者分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢(xún)熱線。

(2)出院后半月由護(hù)士長(zhǎng)或者分管護(hù)士主動(dòng)問(wèn)詢(xún)病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問(wèn)登

記記錄，記錄訪問(wèn)容。

四、消毒隔離

(一)無(wú)菌技術(shù)

1、護(hù)士進(jìn)行各種無(wú)菌操作前洗手、戴口罩，洗手方確，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

2、進(jìn)入病房的治療車(chē)、服藥車(chē)配有快速手消毒劑。

3、各種注射執(zhí)行一人一針一管。

4、靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5、止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。

6、進(jìn)行2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或者手消毒。

(二)無(wú)菌物品

1、專(zhuān)柜放置，層次清晰，定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。

2、滅菌后物品包標(biāo)識(shí)明確，有物品的名稱(chēng)、化學(xué)指示膠帶及有效期。

3、各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。

4、未開(kāi)啟使用的無(wú)菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。

5、無(wú)菌物品開(kāi)啟時(shí)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間S24小時(shí)。

6、無(wú)菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。

7、持物筒、鉗干存放，4小時(shí)更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1、嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2、浸泡、擦拭普通物品用含有效氯500亳克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽胞污染的物品用含有效氯2000電克/升

消毒液作用60分鐘以上。

4、對(duì)普通的物品表面用含有效氯500亳克/升消毒液擦拭或者均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1、分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識(shí)清晰。

2、各班操作先后用含氯的消毒液擦拭工作臺(tái)及物體表面。

3、治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

4、治療車(chē)、服藥車(chē)用后用含氯消毒劑擦拭消毒。

5、治療盤(pán)用后，用含氯消毒液擦拭消毒。

6、所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。

7、擦拭抹布專(zhuān)用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8、重復(fù)使用的物品，用后即將浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。

9、靜脈注射用藥抽吸后放入盤(pán)布（存放不得超過(guò)2小時(shí)）。

1（）、盤(pán)布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。

11、碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒

劑開(kāi)啟后注明開(kāi)啟日期，使用的時(shí)間S周。

12、皮試液有的日期和時(shí)間。

13、各種注射藥物有日期、時(shí)間。

14-.靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開(kāi)啟及加藥時(shí)間。

15、開(kāi)啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時(shí)不得使用。

16、沖藥溶酶有日期、時(shí)間。

17、胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間勺月。

（五）一次性物品

1、一次性物品集中、分類(lèi)、定點(diǎn)放置，保持清潔存放，防止過(guò)期、丟失。

2、一次性物品不得重復(fù)使用。

3、回收的一次性物品送指定地點(diǎn)集中處理（不得隨意處理）。

4.不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋焚燒。

5、使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。

(六)使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

(1)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸鐳水。

(2)專(zhuān)人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器

(1)備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。

(2)使用時(shí)，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時(shí)，可先吸痰，

再放入消毒液。

(3)吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

(4)一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

(5)使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒。

3、體溫表

(1)體溫表收回后放在含有效氯濃度為500mg/L含氯消毒液或者75%酒精容器浸泡30分

鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

(2)盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

(1)紫外線燈每日消毒后有記錄。

(2)各紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間并記錄，有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄(凡低于

70uw/c肝應(yīng)更換燈管)。

(3)紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

(七)被服及其他用物

1、晨、午、晚間護(hù)理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。

2、執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。

3、晨午間護(hù)理后，各開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘。

4、執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500mg/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備

用。

5、出院、死亡病人應(yīng)在1小時(shí)完成終末處理。

7、棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者即將更換。

8、床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。

9、終末處理后即將鋪成備用床。

10、平車(chē)、輪椅、檢查床每日或者用后先消毒后清潔(被血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒處理)。

11、地面應(yīng)濕式清掃。

12、拖把標(biāo)記清晰，分類(lèi)使月后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類(lèi)懸掛放置。

13、地面受病原體污染時(shí)即將用消毒液擦拭。

14、當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時(shí)應(yīng)即將用含有效氯1000mg/L的消毒液拖洗。

15、生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類(lèi)采集和放置。

（1I）消毒隔離監(jiān)測(cè)

1、專(zhuān)人管理。

2、紫外線燈管有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄（凡低于70uw/c行應(yīng)更換燈管）。

3、換藥室每季進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次。

4、監(jiān)測(cè)結(jié)果如有超標(biāo)，即將查找原因，重新監(jiān)測(cè)并記錄。

五、護(hù)理文書(shū)

（一）體溫單

1、各楣欄項(xiàng)目齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě).

2、在40C-42c之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫(xiě)，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其

時(shí)間（具體到時(shí)、分），請(qǐng)假者不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。

3、每頁(yè)第一日填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、

日。

4、新入院的病人，入院時(shí)間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測(cè)

體溫、體重。

5、新病人入院24小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測(cè)試。

6、病人因做特殊檢查或者其他原于是未測(cè)試者，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單的相應(yīng)欄，病人

如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)三批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上，患者書(shū)寫(xiě)書(shū)面請(qǐng)假

單并簽名，其外出時(shí)間不測(cè)試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7、常規(guī)測(cè)體溫每F12次（6am、2pm）,37.5C（腋溫37.2℃似上者，每日測(cè)4次，必

要時(shí)加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測(cè)3次再改常規(guī)測(cè)試。

8、凡39c以上的體溫要有降溫標(biāo)示，體溫驀地上升（1.5℃以上）或者驀地下降（2℃以

下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)"4”,如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下

降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護(hù)理記錄中。

9、降溫后的體溫，以紅圈“。”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與

降溫前體溫相連。

10、體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)鉛筆寫(xiě)“不升”，不與下次測(cè)

試的休溫、脈搏相連。

II、體溫單34C以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪制，剩余各項(xiàng)均用藍(lán)黑、碳素墨

水筆填寫(xiě)。

12、短細(xì)脈的測(cè)試為2人同時(shí)進(jìn)行，1人聽(tīng)心率，1人測(cè)脈搏，心率以紅圈表示，脈搏

以紅點(diǎn)%”表示，并以紅線分別將“。”與“?”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆

劃斜線構(gòu)成圖象。

13、呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交織填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱格。

14、大便次數(shù)應(yīng)在2Pm測(cè)體溫時(shí)記錄病人24小時(shí)大便次數(shù)，并用紅色鉛筆填寫(xiě)。

15、大便失禁者用“*”字表示，3天以無(wú)大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸

1次后排便1次記錄為1/E，依此類(lèi)推，無(wú)大便記錄為0/E。

16、出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。

17、血壓、體重每周至少記錄1次，不能測(cè)體重時(shí)用“臥床”表示。

18、體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無(wú)涂改。

19、體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個(gè)月。

（二）醫(yī)囑單

1、醫(yī)囑單各楣欄項(xiàng)目，填寫(xiě)齊全。

2、書(shū)寫(xiě)規(guī)、書(shū)面整潔，無(wú)涂改。

3、所有暫時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時(shí)間。

4、醫(yī)囑單上不能浮現(xiàn)“DC”符號(hào)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢時(shí)要在相應(yīng)的欄寫(xiě)終止時(shí)間，暫時(shí)

醫(yī)囑作廢時(shí)用鋼筆在此醫(yī)囑后寫(xiě)“取銷(xiāo)”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5、同一時(shí)間的長(zhǎng)期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點(diǎn)相連續(xù)。成組液體只允許在暫時(shí)醫(yī)囑

單上浮現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士全名。

6、出院時(shí)在暫時(shí)醫(yī)囑單寫(xiě)“出院”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，長(zhǎng)期醫(yī)囑單及暫時(shí)醫(yī)囑單上

劃紅線。

7、醫(yī)囑由醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8、因搶救急癥患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救

結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（三）危重患者護(hù)理記錄單

1、根據(jù)醫(yī)囑（危重護(hù)理）及時(shí)進(jìn)行記錄。

2、日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄。

3、記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。

4、楣欄容齊全、清晰，包括科別、床號(hào)、、性別、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期。

5、每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

6、準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7、將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄。

8、普通情況至少每2小時(shí)記錄一次病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無(wú)

特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)4次。

9、病情欄應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)病情變化、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。

10、病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及專(zhuān)科特點(diǎn)，病情描述切當(dāng)，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變

化。

11、出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，夜班護(hù)士于7am總結(jié)24小時(shí)出入量。

12、護(hù)士于簽名欄簽全名。

(四)普通患者護(hù)理記錄單

1、用藍(lán)黑或者碳素墨水筆記錄。

2、記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。

3、修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)閱后用紅墨水筆修改，用藍(lán)墨

水筆在右下角簽字。

4、楣欄容齊全、清晰，包括科別、床號(hào)、、性別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

5、入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時(shí)間、生命體征、主要陽(yáng)性體征、護(hù)理措施

和效果評(píng)價(jià)。

6、病情記錄應(yīng)將病情變化及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間、順序記錄，同時(shí)記錄所采取的措施和

效果評(píng)價(jià)。體現(xiàn)病人感受及專(zhuān)科特點(diǎn)，病情描述切當(dāng)，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化。

7、特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫(xiě)明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法,

觀察容及效果評(píng)價(jià)。

8、普通情況下，一級(jí)護(hù)理每班記錄，二級(jí)護(hù)理每三日記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記

錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

9、護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。

(五)手術(shù)護(hù)理記錄單

1、用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清晰整齊，不漏項(xiàng)。

2、楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全：、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)。

3、記錄及時(shí)準(zhǔn)確：無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)問(wèn)、入室時(shí)

間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時(shí)間、血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚等。

4、手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。

5、物品的清點(diǎn)：

(1)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷

料名稱(chēng)數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。

(2)手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

(3)手術(shù)中需交班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)發(fā)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、

敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

(4)手術(shù)結(jié)束前(關(guān)腹、關(guān)胸前)器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)

數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。

(5)清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)

師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

6、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。

7、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理

(一)急救物品

1、科室有急救物品管理制度。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。

2、急救物品做到五固定兩及時(shí)：定物、定量、定位、定專(zhuān)人保管、定時(shí)檢查，完好率

100%；及時(shí)檢查維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷(xiāo)。

3、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守鹵位，隨時(shí)保持急救物品整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。

4、建立帳目，班班交接（交接容：數(shù)量、性能），交接人員雙方簽全名。

5、所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，

物歸原處，簽名。

6、每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。

7、護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄并簽名。

8、有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈便機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟

練地?fù)尵然颊摺?/p>

（二）急救車(chē)

1、科室急救箱管理制度。

2、定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理。

3、急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及

物品交接班記錄本。

4、有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清晰。

5、急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6、急救藥品放入藥品袋（盒），按作用機(jī)理分類(lèi)放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、

“鎮(zhèn)靜劑、'、”脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標(biāo)注有效期。

7、急救物品按無(wú)菌物品、普通物品等分層放置。

8、保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全合用，用后及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充，及時(shí)檢查

維修并有記錄，及時(shí)消毒，無(wú)過(guò)期物品。

9、藥品帳物相符，班班清點(diǎn)、檢查有記錄，交接班者簽全名。

10、護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

11、科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用急救儀器設(shè)備。

（三）常規(guī)器械

1、科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。

2、分類(lèi)定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理。

3、常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。

4、建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5、使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，

物歸原處，簽名。

6、定期檢查、維修并有記錄。

7、有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。

8、護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

（四）護(hù)理用品

1、基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。

2、配備護(hù)理用具，如簡(jiǎn)易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺(tái)、床單位消毒設(shè)備、輸液

泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1、科室所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。

2、根據(jù)藥品種類(lèi)、性質(zhì)（針劑、服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，

專(zhuān)人管理。

3、藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過(guò)期、藥品標(biāo)簽與瓶藥品不符、標(biāo)簽含糊

或者涂改等情況不得使用。

4、凡搶救藥品必須固定在搶救車(chē)或者急救箱，便于取放與應(yīng)急使用。

5、藥品借用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。

6、麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品；

（1）麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科宣不得存放。

（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批簽字后方可保留。

（3）保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設(shè)專(zhuān)用抽屜并加鎖放置，專(zhuān)人保管。

②毒麻藥品使用后要保留安甑。

③每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對(duì)藥品、安甑、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及安全管理

（一）病房環(huán)境

1、病房環(huán)境舒適，病室肅靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。

2、床上、床下、窗臺(tái)等無(wú)雜物。

3、病床間及公共通道無(wú)雜物，空間便于人員活動(dòng)，適合治療及搶救需要。

4、家屬及陪探人員管理有序，

5、病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時(shí)清理，周?chē)３指蓛簟?/p>

6、墻壁：無(wú)貼物，無(wú)扯繩懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無(wú)污漬污垢。

7、地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消毒。

8.物品放置：各個(gè)工作間物品按標(biāo)準(zhǔn)要求分類(lèi)放置，管理有序。

9、護(hù)士辦公室：整潔、無(wú)雜物，洗手池清潔，有洗手方法說(shuō)明。

10、治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車(chē)無(wú)污垢。

11、冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有日期，不存放非低溫保存

藥品及私人用品，需配備溫度計(jì)。

12、歇息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無(wú)雜物。

13、倉(cāng)庫(kù)：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類(lèi)擺放，整齊有序。

14、雜用間：無(wú)死角，無(wú)異味，垃圾分類(lèi)管理，標(biāo)記清晰。

15、洗手間：無(wú)尿堿、糞跡，無(wú)異味，無(wú)死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1、制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防處理預(yù)案、病人安全管理工作方案及措施、職

業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實(shí)施方案。

2、制定風(fēng)險(xiǎn)管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防措施及處理程序，

有記錄，護(hù)士知曉。

3、制定護(hù)理差錯(cuò)事故防、報(bào)告制度及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)”。

5、兒童、神志不清的病人佩戴腕帶標(biāo)記清晰。

6、兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。

7、加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說(shuō)明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安

全警示提示。

8、藥物過(guò)敏標(biāo)示清晰、醒目,

9、發(fā)藥盤(pán)床號(hào)、標(biāo)示清晰，核對(duì)先后分別放置“已核對(duì)”、“未核對(duì)”標(biāo)示。

10、病室禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個(gè)人用電。

11、掌握消防知識(shí)及操作規(guī)程,消防器材定點(diǎn)放置，有滅火器使用說(shuō)明。

12、安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。

13、護(hù)理管理委員會(huì)及各護(hù)理單元故意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。

八、門(mén)診

（1）診室環(huán)境

1、診室環(huán)境整潔、肅靜，空氣清新，窗明桌凈。

2、墻壁：無(wú)亂貼，無(wú)亂懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)、無(wú)污漬污垢。

3、地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消毒。

4、物品放置：各個(gè)工作間物品分類(lèi)放置，管理有序。

5、治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定期空氣消毒，治療車(chē)無(wú)污垢。

（二）服務(wù)質(zhì)量

（1）診室整潔，桌面無(wú)雜物，辦公用品齊全。

（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1、有科室安全管理制度。

2、提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。

3、有差錯(cuò)事故防及報(bào)告制度，

4、操作中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

5、重點(diǎn)安全環(huán)節(jié)做好警示說(shuō)明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全

警示提示及措施。

6、一旦發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排就診，并積極采取應(yīng)對(duì)措施。

7、診室禁止吸煙及任何個(gè)人用電。

8、掌握消防知識(shí)及操作規(guī)程，消防器材定點(diǎn)放置，有滅火器使用說(shuō)明。

9、安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。

10、各班下班前，子細(xì)查看，保證門(mén)、窗、水、電關(guān)閉。

II、開(kāi)水爐有使用說(shuō)明卡，有防滑、防燙傷標(biāo)識(shí)及措施。

八、護(hù)理質(zhì)量管理方案

護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)，護(hù)理管理水平，護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志，

為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定我院護(hù)理質(zhì)量管理方案。

一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)省衛(wèi)生廳的《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)》，制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展護(hù)

理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護(hù)理工作。

二、質(zhì)量控制容

質(zhì)控容包括：病房管理，特殊科室（供應(yīng)室）的護(hù)理管理，護(hù)理操作技術(shù)，護(hù)理表格書(shū)

寫(xiě)，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。

三、質(zhì)量控制工作安排

1、護(hù)理部對(duì)全院各病房每月至少檢查一次。

2、護(hù)理部對(duì)一些特殊科室：手術(shù)室、供應(yīng)室每季度綜合檢查一次。

3、科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每周綜合檢查一次，并記錄。

4、護(hù)理質(zhì)量管理小組每月對(duì)科室質(zhì)控記錄檢查一次。

5、護(hù)理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。

6、護(hù)士晨會(huì)上講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，并制定改進(jìn)

措施。

九、護(hù)理質(zhì)量控制方案

一、指導(dǎo)思想

為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為泛博的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實(shí)抓好醫(yī)院的

服務(wù)質(zhì)量，特殊是新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例頒布后，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，

這就要求醫(yī)院對(duì)如何抓好護(hù)理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實(shí)可行的方案。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是

醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)院賴(lài)以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義的精

神，以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨、目標(biāo)和方針為指導(dǎo)，為病人

提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)理專(zhuān)業(yè)人材。

二、質(zhì)量控制指標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格分90分）

2、特殊護(hù)理質(zhì)量合格率N90%（合格分80分）

3、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率N90%（合格分80分）

4、急救藥品、器械、設(shè)備齊全合用，完好率100%

5、毒麻藥品管理符合規(guī)要求（專(zhuān)人、專(zhuān)柜管理、專(zhuān)用處方、專(zhuān)用帳冊(cè)、鑰匙隨身攜帶）

6、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格分80分）

7、護(hù)理人員“三基”理論考試合格率100%

8、一人一針一管執(zhí)行率100%

9、常規(guī)器械滅菌合格率100%

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