新生兒黃疸診斷及治療臨床病例培訓(xùn)學習

新(Xin)生兒黃疸第一頁，共四十頁。￡教(Jiao)學目的

￡

新生(Sheng)兒膽紅素代謝特點生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別新生兒黃疸常見病因及特點黃疸的治療目的以及有哪些方法第二頁，共四十頁。黃疸是體內(nèi)膽紅素累積引起皮膚或其它器官黃染的現(xiàn)象新生兒時期(Qi)黃疸頗為常見，即可以是生理性的，又可以是多種疾病的重要體征血中未結(jié)合膽紅素升高在新生兒時期可引起膽紅素腦?。ê它S疸）

普遍現(xiàn)象、原因復(fù)雜、中樞中毒概(Gai)述第三頁，共四十頁。一．正常膽(Dan)紅素代謝

1.膽紅素的形(Xing)成

1）衰老紅細胞的血紅蛋白

約占80%衰老RBC單核吞噬系統(tǒng)

Hb珠蛋白正鐵血紅素血紅素氧化酶鐵

CO

膽綠素膽綠素膽綠素還原酶游離膽紅素第四頁，共四十頁。2）旁路膽紅素

占3%左右

骨(Gu)髓內(nèi)部分網(wǎng)織紅細胞和幼紅細胞未發(fā)育成熟即被分解，其血紅蛋白的血紅素再轉(zhuǎn)為膽紅素

3）其它肝臟和其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白，如肌紅蛋白、過氧化酶、細胞色素等。約占20%

第五頁，共四十頁。2、膽紅素與白蛋(Dan)白的聯(lián)結(jié)Hb等單核-吞噬系統(tǒng)

游離膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)間接膽紅素白蛋白治療高膽紅素血癥、預(yù)防核黃疸的理論依據(jù)

第六頁，共四十頁。3、膽紅素在肝內(nèi)的代謝過程

①肝細胞對膽紅素的攝取肝細胞膜特殊載體，與胞漿內(nèi)的兩種受體蛋白（Y、Z蛋白）結(jié)合

②結(jié)合膽紅素的形成通過葡萄(Tao)糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

UDPGT，形成直接膽紅素，能溶于水

③排泄及“腸-肝循環(huán)”腸內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶β-GT分解還原成尿膽素類。大部分隨糞便排除，小部分重吸收經(jīng)門靜脈至肝臟，再經(jīng)膽道排泄，此即.極少部分流如體循環(huán)，由腎臟排泄

腸-肝(Gan)循環(huán)第七頁，共四十頁。血紅(Hong)蛋白血(Xue)紅素膽綠素膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

衰老紅細胞膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白膽紅素

Y,Z蛋白膽紅素膽紅素-GA膽紅素GA膽素原膽素糞膽素膽素原尿膽素珠蛋白加氧酶還原酶血液UDPGAB-UGTUDP膽紅素的代謝示意圖肝腸道?-GT第八頁，共四十頁。二.新生兒(Er)膽紅素代謝特點

1.

膽紅素產(chǎn)生增加

①

紅細胞數(shù)量過多

②

紅細胞壽命短（新生兒70-90d，成人120d）

③

旁路性及早期標記的膽紅素增多2.膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)運能力不足白蛋白↓，代謝性酸中(Zhong)毒第九頁，共四十頁。3、肝功能不成熟

1)肝細胞攝取膽紅素能力低下Y，Z蛋白含量低（5天后逐漸(Jian)↑）2)肝細胞結(jié)合膽紅素的能力不足

UDPGT含量、活性低3）肝細胞對膽紅素排泄功能較差4、腸肝循環(huán)(Huan)特殊腸腔內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性高：結(jié)合膽紅素水解葡萄糖醛酸+未結(jié)合膽紅素

正常菌群未建立—結(jié)合膽紅素不能還原成尿膽素原第十頁，共四十頁。三.生理性黃疸(Da)與病理性黃疸

生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間

生后2~3天生后24小時內(nèi)程度

足月兒＜221μmol/L足月兒＞221μmol/L

早產(chǎn)兒＜257μmol/L早產(chǎn)兒＞257μmol/L

持續(xù)時間

足月兒10~14天消退(Tui)

早產(chǎn)兒＞3~4周

足月兒＞2周早產(chǎn)兒3~4周消退或退而復(fù)現(xiàn)結(jié)合膽紅素

＜34μmol/L

＞34μmol/L

臨床表現(xiàn)

一般情況好較差，有原發(fā)病癥狀第十一頁，共四十頁。四、新生兒黃疸主要(Yao)病因

感(Gan)染性非感染性肝前性肝性肝后性第十二頁，共四十頁。新(Xin)生兒黃疸1、肝前性（膽紅素(Su)生成過多）：RBC增多癥、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、血紅蛋白病、紅細胞膜異常2、肝性（攝取或結(jié)合膽紅素的功能低下）：①缺氧、感染②先天性UDPGT缺乏；先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增多癥；家族性暫時性新生兒黃疸；先天性甲低、先天性愚型③藥物：競爭膽紅素的Y、Z蛋白結(jié)合位點（磺胺、水楊酸鹽、苯唑青霉素、西地蘭等）3、肝后性（膽汁排泄障礙）：肝炎、膽管阻塞-膽道閉鎖等；代謝缺陷病第十三頁，共四十頁。（1）新生兒肝炎：胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細胞病毒最常見，其他為乙型肝炎，TORCH感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)(Chan)道娩出時被感染臨床特點：①起病較晚，常在生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸

②糞便顏色隨黃疸輕重而改變③常不發(fā)熱，部分有納差、嘔吐、肝臟腫大④血清膽紅素常有直接、間接膽紅素升高

感染(Ran)性第十四頁，共四十頁。（2）新生兒敗血癥

①

新生兒敗血癥可伴有黃疸，且可為敗血癥的首顯癥狀(Zhuang)。以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌多見

②原因：細菌毒素加速紅細胞的破壞和抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，以及毒素對肝細胞的破壞（中毒性肝炎）

③血清膽紅素在1周內(nèi)以未結(jié)合膽紅素升高為主；1~2周后肝臟形成結(jié)合膽紅素的能力成熟，此時直接、間接膽紅素均可升高第十五頁，共四十頁。（1）新生兒溶血?。?）膽道閉鎖*多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染導(dǎo)致的生后進行性膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫*多在出生后2周始顯黃疸并呈進行性加重(Zhong)；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色*肝進行性增大，邊硬而光滑*肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主*3個月可逐漸發(fā)展至肝硬化非(Fei)感染性第十六頁，共四十頁。（3）母乳性黃疸

發(fā)病率在0.5%~2%,多于生后4~7天出現(xiàn)黃疸，2~3周達高峰，遲至3~4周消退。機理：母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加；亦有認為此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細(Xi)菌過少所造成早發(fā)型母乳性黃疸與生理性黃疸相似，黃疸在生后3~4d出現(xiàn)，高峰在生后5~7天，但消退時間延長遲發(fā)型母乳性黃疸在生后6~8天出現(xiàn)，高峰在生后數(shù)周，6~12周消退第十七頁，共四十頁。臨床特點①母乳喂養(yǎng)，足月兒多見②黃疸似生理性黃疸，但不隨生理性黃疸消退而消退③膽紅素以未結(jié)合膽紅素升高為主④吃奶好、體重增加(Jia)，肝脾不大、肝功能正常⑤停母乳2~3天后，黃疸明顯減退，如再哺乳，黃疸可有反復(fù)，但不超過原來程度⑥預(yù)后好，不會引起核黃疸第十八頁，共四十頁。（4）遺傳性疾病*紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(Mei)（G-6-PD)）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高*其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等第十九頁，共四十頁。（5）藥物性黃(Huang)疸

維生素K3、K4、新生霉素等藥物、孕母用藥引起者

(6)缺氧、酸中毒

(7)出血（頭皮血腫）(8)紅細胞增多癥第二十頁，共四十頁。五、膽(Dan)紅素腦病

bilirubin-encephalopathy

（核黃疸

kernicterus）未結(jié)合膽紅素重度升高時，游離膽紅素浸潤腦組織引起(Qi)損害易侵犯基底核第二十一頁，共四十頁。高危因(Yin)素膽紅素濃度18～20mg/dl為臨界濃度血腦屏障成熟度（早產(chǎn)）缺氧、酸中毒；低(Di)血糖、低(Di)體溫、感染低蛋白血癥和膽紅素競爭與白蛋白結(jié)合位點的陰離子：脂肪酸、磺胺、安定、先鋒霉素等第二十二頁，共四十頁。臨(Lin)床分期警告期：黃疸突然明顯加深，嗜睡吸吮反射弱，發(fā)熱痙攣期：痙攣或松弛、發(fā)熱，呼吸衰竭（死(Si)亡）恢復(fù)期：癥狀消退后遺癥期：持久性錐體外系神經(jīng)異常12~24h12~24h1~2w第二十三頁，共四十頁。后遺癥：四(Si)聯(lián)癥手足徐動癥（100%）眼球運動障礙眼上轉(zhuǎn)困難（90%）高頻率失聽（50%）牙釉(You)質(zhì)發(fā)育不良(75%)第二十四頁，共四十頁。系指母(Mu)嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血以ABO血型不合溶血病最為常見，其次是Rh血型系統(tǒng)（其它如MN、Kell、Duffy等）六、新生(Sheng)兒溶血病

第二十五頁，共四十頁。1．發(fā)病機制

1）ABO溶血病

有父親遺傳而母親所不具備的顯性胎兒紅細胞抗原，通過胎盤進入母體，刺激(Ji)母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，這種IgG血型抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)與紅細胞上相應(yīng)抗原結(jié)合，使紅細胞在單核-吞噬系統(tǒng)遭受破壞而發(fā)生血管外溶血

以母為O型、胎兒為A型或B型最多見；母為AB型、或嬰兒為O型均不會發(fā)生溶血病第二十六頁，共四十頁。2）Rh血型不合

①多見于少數(shù)民族，Rh血型系統(tǒng)有6種抗原（C＞D＞E＞c＞d＞e）。Rh溶血病以RhD溶血病最常見，其次為RhE溶血病

②Rh抗原僅存于Rh猴及人的紅細胞上，故第一胎很少發(fā)病

③Rh陰性母親第一胎發(fā)生Rh溶血病，一可(Ke)能是輸過血；二可(Ke)能是“外祖母學說”第二十七頁，共四十頁。2．臨床表現(xiàn)

Rh溶血病癥狀較ABO溶血病嚴重①胎兒水腫：紅細胞破壞、貧血、缺氧，毛細血管通透性增加，水腫、死胎②黃疸：出現(xiàn)早，且進行性加深③貧血、肝脾腫大④膽紅素腦(Nao)?。憾喟l(fā)生在生后2~7天內(nèi)第二十八頁，共四十頁。3、診斷1）病史：母不明原因的流產(chǎn)、死胎等；母親血型(Xing)、新生兒血型(Xing)檢查；黃疸出現(xiàn)時間及進展情況2）血清學實驗①Coomb’s實驗（改良抗人球蛋白實驗）②抗體釋放實驗③游離抗體檢測：表明母血抗體已進入胎兒體內(nèi)，但不一定致敏第二十九頁，共四十頁。七、新生兒黃疸診斷(Duan)、鑒別診斷(Duan)

1．確定有無黃疸；是生理性(Xing)或病理性(Xing)；間接或直接膽紅素升高2.黃疸首現(xiàn)的時間及日齡

＜24h溶血病多

2~3d生理性、ABO溶血

4~7d敗血癥，母乳性（早發(fā)性），圍產(chǎn)因素＞7d母乳性（晚發(fā)性），敗血癥，肝炎，膽道閉鎖等第三十頁，共四十頁。3.黃疸程度及進展

黃疸重、進展快溶血癥，敗血癥黃疸發(fā)展慢、持久肝炎，膽道閉鎖4．糞尿顏色

糞色淺、尿色深黃者肝炎，膽道閉鎖5．妊娠史、生產(chǎn)史

胎膜早破，產(chǎn)時延長感染

母(Mu)用藥物（如催產(chǎn)素，使母水鈉潴留，紅細胞水腫破壞）

家族史

(蠶豆病)，父母肝病史6．伴隨癥狀、體征感染中毒表現(xiàn)溶血表現(xiàn)第三十一頁，共四十頁。八、新(Xin)生兒黃疸治療

1.尋找病因，對應(yīng)治療（敗血(Xue)癥、肝炎等）2.對癥（退黃）1）藥物治療

①中藥：茵梔黃

②肝酶誘導(dǎo)劑：魯米那5mg/kg/d×5d

可拉明第三十二頁，共四十頁。③減少腸壁對未結(jié)合膽紅素吸收(Shou)：1%活性炭5ml；瓊脂125~250mg④激素：⑤減少游離膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病白蛋白1g/kg；丙種球蛋白1g/kg

血漿25ml

糾酸

5%碳酸氫鈉3～5ml/kg第三十三頁，共四十頁。2）光(Guang)療

第三十四頁，共四十頁。①間接膽紅素增高。直接膽紅素升高，易致青銅癥②原理：使(Shi)膽紅素結(jié)構(gòu)發(fā)生改變