干二章血液和造血系統(tǒng)藥

干二章血液和造血系統(tǒng)藥學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)促凝血藥第二節(jié)抗凝血藥及溶栓藥第三節(jié)抗貧血藥第四節(jié)血容量擴(kuò)充劑、鹽類與酸、堿平衡 調(diào)節(jié)藥第一節(jié)促凝血藥促凝血藥就是能加速血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細(xì)血管通透性而使出血停止得藥物。按其作用機(jī)制將其分為以下四類:一、促進(jìn)凝血因子生成藥維生素K二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸三、促進(jìn)血小板生成藥酚磺乙胺四、作用于血管得藥垂體后葉素一、促進(jìn)凝血因子生成藥

維生素KVitaminK

維生素K包括K1、K2、K3、K4。維生素K1與K2為天然品,具有脂溶性,需膽汁協(xié)助吸收。K3與K4為人工合成品,具有水溶性,不需膽汁協(xié)助即可吸收。【作用及應(yīng)用】維生素K作為輔酶在肝內(nèi)參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ得合成。當(dāng)維生素K缺乏時,上述凝血因子合成減少,凝血時間延長,常發(fā)生皮下、牙齦及胃腸道出血等。主要用于維生素K缺乏引起得出血。維生素K缺乏得原因:①維生素K吸收障礙,如梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及慢性腹瀉等疾病,因腸道缺乏膽汁,致使腸道吸收維生素K障礙。②維生素K合成障礙,如早產(chǎn)兒、新生兒及長期應(yīng)用廣譜抗生素患者,腸道缺乏產(chǎn)生維生素K得大腸埃希菌,不能合成維生素K。③凝血酶原過低得出血,長期應(yīng)用香豆素類、水楊酸類等藥物或殺鼠藥“敵鼠鈉”中毒,均可抑制肝內(nèi)凝血酶原得合成而引起出血。【不良反應(yīng)】1、K1若靜注速度過快,可產(chǎn)生顏面潮紅、出汗、血壓突降或發(fā)生休克。故一般臨床多采用K1肌內(nèi)注射。肌注時局部偶可發(fā)生紅腫、疼痛、硬結(jié)及蕁麻疹樣皮疹。2、口服K3、K4易引起惡心、嘔吐,囑患者飯后服用。3、較大劑量維生素K3(30mg/次)可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥。對紅細(xì)胞缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)得成人也可誘發(fā)急性溶血。注意使用維生素K每次劑量要適宜,不可超過30mg。4、過量時可誘發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥,可用口服香豆素類(或采用肝素)解救?！居盟幾o(hù)理】1、K1作用快,持續(xù)時間長,常采用肌內(nèi)注射,嚴(yán)重出血可靜脈注射。K3、K4多采用口服。2、本品注射劑為水得膠體溶液,如有油滴析出或分層則不可使用;但可在遮光條件下水浴加熱至70～80℃,振搖使其自然冷卻,如澄明度正常仍可繼續(xù)使用。3、應(yīng)定期測定凝血酶時間,以調(diào)整本品得用量與給藥次數(shù),并觀察有無血栓形成得癥狀與體征。4、肌注時,應(yīng)選臀部大肌肉群深注,注射時必須抽回血,以免誤入靜脈。5、靜注前用0、9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋,不可用其她溶液稀釋。6、本品對光敏感,靜注時稀釋后需立即使用。滴注時應(yīng)避光(用黑紙或黑布包裹),慢滴,滴速不超過1mg/min,并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人得血壓、體溫、脈搏及心率。如有異常,應(yīng)及時調(diào)整滴速,必要時停止輸注,并報告醫(yī)師。7、抗凝藥、水楊酸類藥、奎寧、奎尼丁、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等均可影響維生素K作用。8、嚴(yán)重肝病者及孕婦禁用。G-6PD缺乏及肝功能不良者慎用。9、應(yīng)告知病人,正常人腸道細(xì)菌可合成維生素K,且很多食物中都富含維生素K,如蘆筍、菜花、菠菜等,足以滿足人體得正常需要。二、抗纖維蛋白溶解藥

氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,(PAMBA)

氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacid(AMCHA)【作用及應(yīng)用】

能競爭性抑制纖溶酶原激活物,高濃度時能抑制纖溶酶,從而抑制纖維蛋白溶解而止血。主要用于纖溶酶活性亢進(jìn)引起得出血,如產(chǎn)后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手術(shù)后得出血?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】

用量過大可促進(jìn)血栓形成,誘發(fā)心肌梗死。禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者。氨甲環(huán)酸不宜與苯唑西林、口服避孕藥合用。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)三、促進(jìn)血小板生成藥

酚磺乙胺Etamsylate

本品能促進(jìn)血小板生成并增強(qiáng)血小板得功能,還可增強(qiáng)毛細(xì)血管得抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性。特點(diǎn):作用快,維持時間長,毒性低。用途:手術(shù)前后預(yù)防出血以及治療消化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜等。偶見過敏反應(yīng)。四、作用于血管得藥物垂體后葉素Pituitrin(內(nèi)含加壓素與縮宮素)能使血管收縮及子宮收縮。用于肺咯血、肝硬化門靜脈高壓引起得上消化道出血、產(chǎn)后大出血,也可用于尿崩癥得治療。偶見過敏反應(yīng),出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、胸痛等表現(xiàn)。高血壓、冠心病、癲癇患者禁用。第二節(jié)抗凝血藥及溶栓藥一、抗凝血藥抗凝血藥就是能阻止血液凝固與血栓形成得藥物。(一)體內(nèi)外抗凝血藥肝素(二)體內(nèi)抗凝血藥華法林(三)體外抗凝血藥枸櫞酸鈉一、抗凝血藥(一)體內(nèi)、外抗凝血藥

肝素Heparin[作用]

肝素在體內(nèi)、外均有迅速而強(qiáng)大得抗凝作用。肝素能促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)得抗凝血作用。AT-Ⅲ就是血漿中得一種生理性抗凝物質(zhì),使凝血酶、Ⅻα、Ⅺα、Ⅹα、Ⅸα因子活性喪失,血液不能凝固。肝素能與AT-Ⅲ結(jié)合,促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)得抗凝血作用。肝素還能抑制血小板得功能。[應(yīng)用]用于血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血得早期、心血管直視手術(shù)、體外循環(huán)、心導(dǎo)管檢查等。【不良反應(yīng)】1、自發(fā)性出血肝素過量使用可致自發(fā)性出血,表現(xiàn)為黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血與傷口出血等。一旦發(fā)生立即停藥。2、過敏反應(yīng)偶可引起發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等,發(fā)現(xiàn)后停藥并抗過敏治療。3、其她連續(xù)用藥3～6個月可引起骨質(zhì)疏松,產(chǎn)生自發(fā)性骨折;可發(fā)生短暫性血小板減少癥;孕婦應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡?！居盟幾o(hù)理】1、詢問用藥史及過敏史。2、注意觀察病人得過敏反應(yīng)。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,應(yīng)立即通知醫(yī)生,并給予皮膚冷敷來減輕皮膚瘙癢。3、要嚴(yán)密觀察生命體征,如有血壓下降、脈搏增快與呼吸急促等情況時,應(yīng)及時報告醫(yī)師,進(jìn)行對癥處理。4、告知病人及時報告出血情況,如尿液得色澤變化(粉紅或紅棕色尿),嘔吐物得顏色(紅或棕黑色),有無齒齦或口腔出血、黑便、紅色痰、瘀斑、月經(jīng)量增多、骨盆疼痛、嚴(yán)重疼痛或眩暈等情況。5、囑病人用軟毛牙刷刷牙,并不可隨便剔牙;月經(jīng)量可能增多,時間可能延長,不必緊張。6、靜脈注射或靜滴肝素時,要確定針頭在血管內(nèi)方可給藥。應(yīng)單獨(dú)使用靜脈通道注射肝素。若需注入其它藥物,要先用生理鹽水沖凈栓內(nèi)藥液再給其它藥物。7、肝素一般不易肌內(nèi)注射因刺激性較大,易發(fā)生血腫。8、皮下注射時,要選擇細(xì)而短小得針頭。應(yīng)選擇距肚臍4、5～5cm外得皮下脂肪,要注意避開疤痕。針頭拔出后應(yīng)按壓片刻。9、要注意經(jīng)常更換部位。注射前針頭排氣時要避免肝素掛在針頭外面,造成皮下組織微小血管出血。10、應(yīng)用肝素后,不能突然停藥。應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量。11、應(yīng)用肝素后,如出現(xiàn)出血,可靜注魚精蛋白對抗,注射速度應(yīng)小于20mg/min或10min內(nèi)注射50mg。通常1mg魚精蛋白可中與100U肝素。魚精蛋白不能過量。12、有出血傾向、不能控制得活動性出血、外傷或術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、胃及十二腸潰瘍、嚴(yán)重肝、腎功能不良、黃疸,重癥高血壓等病人禁用。13、與水楊酸類、口服抗凝藥、右旋糖酐等藥物合用可加重出血危險。14、可發(fā)生數(shù)月得脫發(fā),應(yīng)告知病人可以恢復(fù),以免產(chǎn)生恐懼或不能配合治療。15、囑病人多喝水,禁吸煙、喝酒。(二)體內(nèi)抗凝血藥

華法林Warfarin【作用及應(yīng)用】

華法林得化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似,可竟?fàn)幮赞卓咕S生素K得作用,阻礙凝血酶原與Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子得合成,從而發(fā)揮抗凝作用。對已形成得凝血因子無拮抗作用,故體外無效。

用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢,故一般與肝素同時應(yīng)用,經(jīng)1～3日后停用肝素。凝血酶原時間維持在25～30s(正常12s)?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】

過量易致自發(fā)性出血,應(yīng)立即停藥,并用大量維生素K對抗。必要時立即輸血補(bǔ)充凝血因子加以控制。告訴病人避免較長時間固定某一姿態(tài),當(dāng)坐位時抬高雙腿,避免穿緊身褲、襪,以免限制腿部血流,適當(dāng)參加運(yùn)動。(三)體外抗凝血藥枸櫞酸鈉Sodiumcitrate【作用及應(yīng)用】枸椽酸鈉得枸櫞酸根離子,能與血漿中Ca2+

結(jié)合,形成不易解離得可溶性絡(luò)合物,從而降低血中Ca2+

濃度,使凝血過程受阻,發(fā)揮抗凝作用。本藥僅作為體外抗凝劑,用于體外血液保存。輸血時,每100ml全血中加入2、5%枸櫞酸鈉溶液10ml,可防止血液凝固?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】

本藥不適于體內(nèi)抗凝,因血中Ca2+

濃度降低可發(fā)生低鈣抽搐等。在大量輸血(超過1000ml)或輸血速度過快時,機(jī)體不能及時代謝枸櫞酸鈉,可引起血鈣下降,導(dǎo)致心功能不全,血壓下降。此時應(yīng)立即靜脈注射鈣鹽解救。二、溶栓藥

鏈激酶

(溶栓酶)【作用及應(yīng)用】

本藥能與纖溶酶原形成復(fù)合物,促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,水解已形成得纖維蛋白。對于形成已久得血栓則無溶解作用。

臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦栓塞與急性心肌梗死等。血栓形成不超過6h療效最佳,對陳舊性血栓栓塞性疾病療效差?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】1、過量可引起出血,嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對抗。2、也可引起發(fā)熱甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng),如過敏休克。3、出血性疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及近期使用過肝素或華法林等抗凝藥得患者禁用。4、溶解本品時,不可劇烈振蕩,以免降低活力。5、本品需冷藏保存,配制后得溶液在同樣溫度下保存不得超過24h。

尿激酶

Urokinase,UK

本品能直接激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶,使已形成得纖維蛋白溶解。主要用于血栓栓塞性疾病。主要用于對鏈激酶過敏得患者。因尿激酶無抗原性,不引起過敏反應(yīng)。[注意事項]1、本品溶液必須在臨用前新鮮配制,每瓶25萬U得本品,可用滅菌注射用水5ml溶解,不得用其她溶液溶解。不能用酸性液體稀釋,要求溶液配制后立即使用。2、劑量過大可致出血,用氨甲苯酸等抗纖溶藥對抗。

組織型纖維蛋白溶酶原激活劑

本品為第二代溶栓藥,就是用DNA重組技術(shù)合成得。本品對纖維蛋白有很強(qiáng)得親與力,能選擇性得激活結(jié)合在纖維蛋白表面得纖溶酶原,使之活化為纖溶酶,發(fā)揮選擇性溶栓作用。主要用于治療肺栓塞與急性心肌梗死。不良反應(yīng)較少,禁用于出血性疾病。第三節(jié)抗貧血藥常用藥物有鐵制劑硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、富馬酸亞鐵與右旋糖酐鐵。葉酸維生素B12鐵制劑【作用及應(yīng)用】

鐵就是紅細(xì)胞成熟過程中合成血紅蛋白必不可少得原料。當(dāng)鐵缺乏時,血紅蛋白合成減少,紅細(xì)胞得體積縮小,故缺鐵性貧血又稱小細(xì)胞低色素性貧血。臨床主要用于長期慢性失血(如月經(jīng)過多、痔瘡出血、鉤蟲病等)、機(jī)體需要量增加而補(bǔ)充不足(妊娠、兒童生長發(fā)育期)、胃腸吸收減少(如萎縮性胃炎、胃癌等)與紅細(xì)胞大量破壞(如瘧疾、溶血)等引起得缺鐵性貧血?！静涣挤磻?yīng)】1、胃腸道反應(yīng)口服鐵劑主要可致惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等反應(yīng)。2、鐵劑也可引起便秘。3、急性中毒小兒誤服1g以上可致急性中毒,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛,休克,甚至昏迷、驚厥、死亡?！居盟幾o(hù)理】1、了解影響鐵劑吸收得因素。如抗酸藥、多鈣、高磷酸鹽食物、茶葉或某些含鞣酸得植物、四環(huán)素類抗生素等,可減少鐵吸收;胃酸、維生素C、果糖等可促進(jìn)鐵吸收。2、應(yīng)告知病人,口服鐵劑有輕度胃腸道反應(yīng),餐后服用,可減輕胃部刺激。3、服用糖漿劑時,可用橙汁溶解,用吸管服藥,既可增加藥物得吸收,又能防止牙齒變黑。服藥后立即漱口、刷牙。

4、服用緩釋片時,勿嚼啐或掰開服用,以免影響療效。5、注射鐵劑宜采取深部肌內(nèi)注射,并應(yīng)雙側(cè)交替。6、靜脈輸注鐵劑應(yīng)在穿刺成功后,再將藥物注入液體瓶內(nèi),以免藥物滲出導(dǎo)致靜脈炎癥。7、鐵制劑可與腸內(nèi)得硫化氫結(jié)合成黑色得硫化鐵致大便變深綠或黑色,此乃正?，F(xiàn)象,不必驚慌。8、定期檢查血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白與血清鐵,并注意觀察療效。9、如有腹瀉或便秘,應(yīng)及時報告醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)服用過量中毒,立即催吐、洗胃應(yīng)在服藥后1h內(nèi)進(jìn)行,洗胃用1%碳酸氫鈉溶液,并以特殊解毒藥去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存得鐵,同時采取抗休克治療。10、服用鐵劑必須堅持足夠得療程。11、鐵制劑存放應(yīng)遠(yuǎn)離幼兒,以免孩子誤吞或誤服。12、告知病人定期復(fù)診,安排復(fù)診時間,告訴家屬或提醒病人。教會病人從食物中獲取鐵劑,如綠葉蔬菜、動物肝臟等含較高鐵劑,但烹飪時間不要超過15min。葉酸Folicacid【作用及應(yīng)用】葉酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)成四氫葉酸后,傳遞一碳基團(tuán),參與氨基酸與核酸得合成。葉酸缺乏時,造成巨幼紅細(xì)胞性貧血。臨床用于治療營養(yǎng)性、嬰兒期或妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血。對于維生素B12缺乏所致得惡性貧血,葉酸只能糾正血象,不能改善神經(jīng)損害癥狀。長期應(yīng)用葉酸對抗劑,如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等引起得巨幼紅細(xì)胞性貧血,因二氫葉酸還原酶受到抑制,葉酸在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸,故應(yīng)用葉酸無效,需用亞葉酸鈣治療。

維生素B12VitaminB12[影響維生素B12吸收得原因]

維生素B12口服后,必須與胃黏膜壁細(xì)胞分泌得內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合物,在內(nèi)因子得保護(hù)下被腸壁吸收。當(dāng)胃黏膜萎縮時,因內(nèi)因子分泌缺乏,腸道吸收維生素B12障礙,引起惡性貧血。對于惡性貧血得病人口服維生素B12無效,應(yīng)注射給藥。[作用]1、促進(jìn)葉酸得循環(huán)再利用維生素B12在同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼岬眠^程中,使N5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸,當(dāng)維生素B12缺乏時,出現(xiàn)與葉酸缺乏相似得巨幼紅細(xì)胞性貧血。2、促進(jìn)甲基丙二酸變成琥珀酸,參與三羧酸循環(huán)。維生素B12缺乏時,影響神經(jīng)髓鞘得脂質(zhì)合成,導(dǎo)致大腦、脊髓及外周神經(jīng)發(fā)生病變。[應(yīng)用]

維生素B12主要用于惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。少數(shù)病人可有過敏反應(yīng),宜注意。第四節(jié)血容量擴(kuò)充劑、鹽類

與酸、堿平衡調(diào)節(jié)藥一、血容量擴(kuò)充劑右旋糖酐二、鹽類氯化鈉、氯化鉀三、酸、堿平衡調(diào)節(jié)藥碳酸氫鈉、乳酸鈉一、血容量擴(kuò)充劑

右旋糖酐Dextran【作用及應(yīng)用】1、擴(kuò)充血容量靜脈注射使血液膠體滲透壓升高,細(xì)胞外液中得水分吸收入血,迅速擴(kuò)充血容量。

A、用于大量失血或失血漿(如燒傷)得低血容量性休克病人。一般用中分子右旋糖酐。2、改善微循環(huán)右旋糖酐分子可覆蓋于紅細(xì)胞表面,使紅細(xì)胞不易聚集,并使血容量增加及血液稀釋故可改善微循環(huán)。

B、用于治療休克(如感染性休克)。常用低分子與小分子右旋糖酐。3、抗凝血右旋糖酐分子可覆蓋在血小板得表面與損傷得血管內(nèi)膜上,抑制血小板與纖維蛋白得聚集,阻止血栓形成,同時血液稀釋、微循環(huán)改善都有助于阻止血栓形成,故可防止休克后期彌散性血管內(nèi)凝血。

C、用于防止心肌梗死、腦血栓形成、血栓性靜脈炎等。常用低分子及小分子右旋糖酐。4、滲透性利尿分子與小分子