《腦卒中持續(xù)狀態(tài)》課件

腦卒中持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)科系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重威脅生命健康目錄基礎(chǔ)知識(shí)腦卒中概述、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素臨床管理診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)康復(fù)與預(yù)防什么是腦卒中？定義腦血管循環(huán)突然中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致壞死神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征缺血性腦卒中血管閉塞導(dǎo)致腦缺血約占全部腦卒中80%出血性腦卒中血管破裂導(dǎo)致腦出血約占全部腦卒中20%腦卒中的流行病學(xué)1500萬(wàn)患病人數(shù)中國(guó)現(xiàn)存腦卒中患者270萬(wàn)年發(fā)病數(shù)中國(guó)每年新發(fā)腦卒中第1位死亡原因居中國(guó)居民死因首位80%發(fā)病趨勢(shì)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家腦卒中的危險(xiǎn)因素不可控因素年齡、性別、遺傳2可控因素(一)高血壓、糖尿病、血脂異常可控因素(二)吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)腦卒中的癥狀FAST法則F-Face面部不對(duì)稱A-Arm手臂無(wú)力S-Speech言語(yǔ)不清T-Time時(shí)間就是生命其他常見(jiàn)癥狀突發(fā)劇烈頭痛視力障礙平衡失調(diào)意識(shí)障礙腦卒中的診斷方法臨床評(píng)估詳細(xì)病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS評(píng)分影像學(xué)檢查腦CT：快速排除出血腦MRI：早期缺血灶血管成像：血管病變實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能生化指標(biāo)腦卒中的急性期處理0-4.5小時(shí)靜脈溶栓黃金時(shí)間窗呼叫急救專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)，院前評(píng)估卒中中心綠色通道，快速診療早期處理氣道維護(hù)，血壓管理缺血性腦卒中的治療靜脈溶栓rt-PA，4.5小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈取栓機(jī)械取栓，6-24小時(shí)抗血小板阿司匹林，氯吡格雷神經(jīng)保護(hù)自由基清除劑出血性腦卒中的治療藥物治療降壓，止血，降顱壓手術(shù)干預(yù)血腫清除，減壓，引流3生命支持呼吸循環(huán)，器官功能維持什么是腦卒中持續(xù)狀態(tài)？定義腦卒中癥狀持續(xù)不緩解時(shí)間特征癥狀持續(xù)24小時(shí)以上病理特點(diǎn)腦損傷進(jìn)行性惡化預(yù)后死亡率高，殘疾率高腦卒中持續(xù)狀態(tài)的分類按持續(xù)時(shí)間早期（24-48小時(shí)）中期（48-72小時(shí)）晚期（>72小時(shí)）按癥狀表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙型感覺(jué)障礙型混合型按預(yù)后輕度（NIHSS<10）中度（NIHSS10-20）重度（NIHSS>20）腦卒中持續(xù)狀態(tài)的病因原發(fā)性因素大血管閉塞持續(xù)存在側(cè)支循環(huán)建立不良缺血半暗帶擴(kuò)大繼發(fā)性因素腦水腫加重顱內(nèi)壓增高代謝紊亂全身因素感染應(yīng)激性高血糖體溫升高腦卒中持續(xù)狀態(tài)的病理生理機(jī)制血管機(jī)制持續(xù)缺血細(xì)胞機(jī)制神經(jīng)元凋亡增加分子機(jī)制興奮性毒性加劇代謝紊亂氧自由基損傷增強(qiáng)腦卒中持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肢體癱瘓進(jìn)行性加重意識(shí)水平持續(xù)下降全身癥狀發(fā)熱血壓波動(dòng)2危險(xiǎn)表現(xiàn)呼吸抑制瞳孔變化監(jiān)測(cè)指標(biāo)NIHSS評(píng)分持續(xù)增高GCS評(píng)分持續(xù)下降腦卒中持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)腦卒中確診癥狀持續(xù)24小時(shí)以上NIHSS評(píng)分進(jìn)行性增加常規(guī)治療無(wú)效輔助檢查影像學(xué)：病灶擴(kuò)大腦電圖：異常放電生化指標(biāo)：炎癥標(biāo)志物升高排除標(biāo)準(zhǔn)代謝性疾病感染性疾病藥物毒性作用腦電圖在診斷中的作用典型腦電圖改變：局灶性慢波，間歇性癲癇樣放電持續(xù)監(jiān)測(cè)：評(píng)估病情進(jìn)展，指導(dǎo)治療調(diào)整影像學(xué)檢查在診斷中的作用CT檢查快速排除出血顯示腦實(shí)質(zhì)改變MRI檢查早期缺血灶顯示半暗帶評(píng)估功能影像灌注成像：缺血范圍彌散加權(quán)：細(xì)胞毒性水腫實(shí)驗(yàn)室檢查腦卒中持續(xù)狀態(tài)的鑒別診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作，間歇期短腦電圖：持續(xù)性癲癇樣放電治療：抗癲癇藥物有效代謝性腦病特點(diǎn)：全腦功能障礙病因：電解質(zhì)紊亂，中毒治療：糾正原發(fā)因素腦炎腦膜炎特點(diǎn)：發(fā)熱，頸強(qiáng)直腦脊液：細(xì)胞增多治療：抗感染治療腦卒中持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸入性肺炎呼吸衰竭肺栓塞其他系統(tǒng)并發(fā)癥壓力性潰瘍深靜脈血栓電解質(zhì)紊亂腦卒中持續(xù)狀態(tài)的預(yù)后因素60%死亡率重度腦卒中持續(xù)狀態(tài)80%致殘率存活患者中殘疾比例3倍風(fēng)險(xiǎn)增加比普通腦卒中預(yù)后差主要預(yù)后影響因素：年齡（>65歲預(yù)后差）、持續(xù)時(shí)間（>72小時(shí)預(yù)后差）、病因（大血管閉塞預(yù)后差）腦卒中持續(xù)狀態(tài)的治療原則個(gè)體化治療根據(jù)病因、類型、嚴(yán)重程度及時(shí)干預(yù)早期識(shí)別，早期干預(yù)多學(xué)科合作神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)外科腦卒中持續(xù)狀態(tài)的急救處理氣道管理保持通暢，必要時(shí)氣管插管循環(huán)支持維持血壓，確保腦灌注神經(jīng)保護(hù)控制顱壓，防止繼發(fā)損傷ICU監(jiān)護(hù)生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（一）藥物類別藥物名稱用法用量不良反應(yīng)苯二氮卓類地西泮10mg緩慢靜注呼吸抑制巴比妥類苯巴比妥負(fù)荷量20mg/kg血壓下降丙酮酸衍生物丙戊酸鈉20-40mg/kg負(fù)荷肝功能損傷腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（二）丙泊酚起效快，恢復(fù)快對(duì)心血管抑制明顯咪達(dá)唑侖半衰期短，累積少可持續(xù)輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜同時(shí)可喚醒對(duì)呼吸抑制小腦卒中持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（三）神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉：清除自由基胞二磷膽堿：修復(fù)細(xì)胞膜營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物神經(jīng)節(jié)苷脂腦苷肌肽改善微循環(huán)血栓通丹參多酚酸鹽腦卒中持續(xù)狀態(tài)的非藥物治療物理降溫目標(biāo)體溫：35-36℃方法：降溫毯，冰帽監(jiān)測(cè)：持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)高壓氧適應(yīng)癥：缺血半暗帶較大機(jī)制：提高氧分壓療程：5-10次神經(jīng)調(diào)控經(jīng)顱磁刺激腦深部電刺激適用：難治性病例難治性腦卒中持續(xù)狀態(tài)的處理定義標(biāo)準(zhǔn)治療24小時(shí)無(wú)效藥物治療全麻藥物，人工昏迷監(jiān)測(cè)持續(xù)腦電圖，顱內(nèi)壓外科干預(yù)去骨瓣減壓手術(shù)腦卒中持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)管理呼吸管理氣道保護(hù)：頭偏向一側(cè)氧療：目標(biāo)SpO2>94%通氣模式：SIMV+PS氣管插管指征：GCS<8分循環(huán)管理血壓管控：避免波動(dòng)缺血性：收縮壓>140mmHg出血性：收縮壓<140mmHg心電監(jiān)護(hù)：警惕心律失常神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)評(píng)估：GCS評(píng)分瞳孔檢查：每小時(shí)神經(jīng)功能：NIHSS評(píng)分顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：適應(yīng)癥廣營(yíng)養(yǎng)支持在治療中的作用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體質(zhì)指數(shù)計(jì)算血清白蛋白水平NRS-2002評(píng)分量表營(yíng)養(yǎng)方案能量：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.2-2.0g/kg/d碳水化合物與脂肪比例給予途徑首選：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助：腸外營(yíng)養(yǎng)支持混合營(yíng)養(yǎng)：個(gè)體化并發(fā)癥的預(yù)防和處理感染預(yù)防：抬高床頭30°，定時(shí)翻身，口腔護(hù)理血栓預(yù)防：低分子肝素，間歇?dú)鈮罕?，早期活?dòng)壓瘡預(yù)防：減壓墊，皮膚護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持腦水腫的管理監(jiān)測(cè)方法臨床評(píng)估：瞳孔，意識(shí)影像學(xué)腦CT檢查：中線移位藥物治療甘露醇，白蛋白，高滲鹽水手術(shù)干預(yù)去骨瓣減壓：嚴(yán)重水腫顱內(nèi)壓增高的處理20mmHg危險(xiǎn)閾值顱內(nèi)壓>20mmHg需干預(yù)60-70mmHg腦灌注壓CPP=MAP-ICP，需維持30°床頭抬高促進(jìn)靜脈回流藥物措施：首選高滲鹽水或甘露醇，其次巴比妥類藥物、丙泊酚物理降溫：腦溫降至35-36℃，減少腦代謝和水腫電解質(zhì)紊亂的糾正發(fā)生率%危害程度癲癇發(fā)作的控制抗癲癇藥物選擇急性期：苯二氮卓類靜脈用藥：丙戊酸鈉長(zhǎng)期用藥：左乙拉西坦特殊人群：拉莫三嗪劑量調(diào)整策略起始劑量：常規(guī)劑量維持劑量：個(gè)體化聯(lián)合用藥：二聯(lián)為宜血藥濃度：定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝功能損害骨髓抑制皮疹嗜睡鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理評(píng)估RASS評(píng)分：目標(biāo)-2至0分藥物選擇首選：右美托咪定用藥策略間斷評(píng)估，按需給藥4注意事項(xiàng)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，影響評(píng)估體溫管理發(fā)熱的危害加重腦損傷，增加代謝發(fā)熱原因中樞性，感染性，藥物性降溫方法物理降溫，藥物降溫物理降溫：降溫毯，冰帽，酒精擦浴藥物降溫：對(duì)乙酰氨基酚，非甾體抗炎藥目標(biāo)體溫：35.5-37.5℃，避免低溫并發(fā)癥血糖管理血糖監(jiān)測(cè)每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次目標(biāo)范圍7.8-10.0mmol/L3胰島素治療靜脈泵入，嚴(yán)格滴定4避免低血糖低血糖加重神經(jīng)損傷血壓管理腦卒中類型急性期目標(biāo)穩(wěn)定期目標(biāo)降壓藥物選擇缺血性腦卒中140-180/90-105mmHg<140/90mmHg拉貝洛爾，烏拉地爾出血性腦卒中<140/90mmHg<130/80mmHg尼卡地平，硝苯地平持續(xù)狀態(tài)個(gè)體化，維持CPP視病情調(diào)整短效可調(diào)性藥物腦卒中持續(xù)狀態(tài)的康復(fù)治療早期介入發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始個(gè)體化評(píng)估功能障礙全面評(píng)估多學(xué)科協(xié)作醫(yī)師、護(hù)士、治療師進(jìn)程監(jiān)測(cè)定期評(píng)估，調(diào)整方案語(yǔ)言功能的評(píng)估和訓(xùn)練評(píng)估方法漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表波士頓命名測(cè)驗(yàn)言語(yǔ)流暢度評(píng)價(jià)訓(xùn)練技巧言語(yǔ)發(fā)音訓(xùn)練詞匯理解訓(xùn)練句子重組訓(xùn)練日常交流訓(xùn)練輔助工具圖片交流卡片語(yǔ)言康復(fù)軟件代償性溝通設(shè)備運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)上肢功能訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練手指靈活性訓(xùn)練下肢功能訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步態(tài)協(xié)調(diào)訓(xùn)練平衡能力訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練吞咽功能的評(píng)估和管理評(píng)估方法床旁水吞咽試驗(yàn)視頻熒光吞咽造影吞咽訓(xùn)練咽部肌肉訓(xùn)練姿勢(shì)調(diào)整技巧飲食調(diào)整食物質(zhì)地修飾濃稠度分級(jí)認(rèn)知功能的評(píng)估和干預(yù)認(rèn)知篩查工具蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查1記憶力訓(xùn)練工作記憶訓(xùn)練長(zhǎng)時(shí)記憶鞏固注意力訓(xùn)練選擇性注意訓(xùn)練持續(xù)性注意訓(xùn)練執(zhí)行功能訓(xùn)練計(jì)劃組織能力問(wèn)題解決能力心理健康管理常見(jiàn)心理問(wèn)題抑郁（30-40%患者）焦慮（20-30%患者）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估工具漢密爾頓抑郁量表焦慮自評(píng)量表生活質(zhì)量評(píng)估干預(yù)策略認(rèn)知行為治療支持性心理治療必要時(shí)藥物治療家庭護(hù)理指導(dǎo)基本護(hù)理技能體位變換皮膚護(hù)理管路護(hù)理口腔清潔并發(fā)癥預(yù)防壓瘡預(yù)防誤吸預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防心理支持情緒疏導(dǎo)鼓勵(lì)參與社交支持長(zhǎng)期管理和隨訪出院前評(píng)估功能狀態(tài)全面評(píng)估出院后1周家庭環(huán)境適應(yīng)情況1個(gè)月隨訪藥物調(diào)整，功能評(píng)估長(zhǎng)期隨訪每3-6個(gè)月隨訪一次腦卒中持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防高危人群識(shí)別大血管閉塞患者危險(xiǎn)因素控制嚴(yán)格血壓，血糖管理預(yù)防用藥抗血小板，他汀類藥物腦卒中持續(xù)狀態(tài)的研究進(jìn)展新型藥物：NMDA受體拮抗劑，腦保護(hù)劑干細(xì)胞療法：神經(jīng)干細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞移植基因治療：靶向神經(jīng)修復(fù)基因表達(dá)腦卒中持續(xù)狀態(tài)的臨床指南解讀中國(guó)指南《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布更符合國(guó)內(nèi)醫(yī)療實(shí)際美國(guó)指南AHA/ASA腦卒中指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)全面更新頻率高歐洲指南ESO腦卒中管理指南診療流程詳細(xì)多學(xué)科合作重視多學(xué)科協(xié)作模式神經(jīng)內(nèi)科主要負(fù)責(zé)科室診斷與治療方案制定神經(jīng)外科手術(shù)方案評(píng)估減壓手術(shù)實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科器官功能支持并發(fā)癥管理神經(jīng)影像科影像學(xué)檢查血管介入治療腦卒中持續(xù)狀態(tài)的質(zhì)量控制質(zhì)量指標(biāo)發(fā)病到治療時(shí)間規(guī)范治療率院內(nèi)死亡率并發(fā)癥發(fā)生率質(zhì)量監(jiān)測(cè)臨床路徑執(zhí)行關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)監(jiān)控不良事件報(bào)告病例討論制度改進(jìn)措施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)培訓(xùn)流程再造技術(shù)創(chuàng)新腦卒中持續(xù)狀態(tài)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)普通腦卒中持續(xù)狀態(tài)患者教育知識(shí)普及疾病認(rèn)知康復(fù)知識(shí)藥物知識(shí)自我管理癥狀監(jiān)測(cè)用藥依從生活方式調(diào)整家庭參與家屬培訓(xùn)心理支持照護(hù)技能醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)理論知識(shí)更新前沿研究進(jìn)展新指南解讀新技術(shù)應(yīng)用實(shí)操技能培訓(xùn)急救流程演練監(jiān)護(hù)設(shè)備操作康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)協(xié)作訓(xùn)練多學(xué)科協(xié)作流程溝通技巧應(yīng)急預(yù)案演練腦卒中持續(xù)狀態(tài)的倫理問(wèn)題知情同意患者意識(shí)障礙時(shí)誰(shuí)有權(quán)做決定如何確保決策合理治療決策積極治療邊界生命質(zhì)量考量醫(yī)療資源分配生命終末期預(yù)先醫(yī)療指示撤除生命支持時(shí)機(jī)家屬心理支持腦卒中持續(xù)狀態(tài)的社會(huì)支持政策