人衛(wèi)版第九版內(nèi)科學(xué)肺動脈高壓與肺源性心臟病課件

第十一章

肺動脈高壓(gāoyā)與肺源性心臟病第一頁，共23頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肺動脈高壓的診斷；特發(fā)性肺動脈高壓的診斷方法(fāngfǎ)與治療原則；慢性肺源性心臟病的診斷方法(fāngfǎ)、治療原則和方法(fāngfǎ)肺動脈高壓(gāoyā)的分類；特發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)的臨床表現(xiàn)、超聲心動圖與右心導(dǎo)管檢查特點(diǎn)；慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、胸片與心電圖特點(diǎn)特發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制；慢性肺心病時肺動脈高壓的發(fā)病原理、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的原理內(nèi)科學(xué)（第9版）第二頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺動脈高壓（pulmonaryhypertension）由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常(yìcháng)升高的一種病理生理狀態(tài)和血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）肺動脈高壓的定義第三頁，共23頁。肺動脈高壓(gāoyā)的分類第一節(jié)第四頁，共23頁。肺動脈高壓的分類(fēnlèi)（見教材表2-11-1）內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第五頁，共23頁。特發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)第二節(jié)第六頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）癥狀I(lǐng)PAH的癥狀缺乏(quēfá)特異性，早期通常無癥狀呼吸困難胸痛頭暈或暈厥咯血疲乏、無力體征IPAH的體征均與肺動脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)——臨床表現(xiàn)第七頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）胸部X線檢查提示肺動脈高壓(gāoyā)的X線征象：右下肺動脈干擴(kuò)張其橫徑≥15mm或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬＞2mm肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm右心室增大特發(fā)性肺動脈高壓——輔助檢查第八頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）超聲心動圖和多普勒超聲檢查(jiǎnchá)篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查(jiǎnchá)方法估測三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺動脈收縮壓＞50mmHg將被診斷為肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓——輔助檢查第九頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)右心漂浮導(dǎo)管檢查是確定肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，可直接測量肺動脈壓力，并測定心排出(páichū)量，計(jì)算肺血管阻力，確定有無左向右分流等，有助于制訂治療策略急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（acutevasoreactivitytest）是評價(jià)肺血管對短效血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性，目的是篩選出對口服鈣通道阻滯劑可能有效的病人用于該試驗(yàn)的藥物有吸入用伊洛前列環(huán)素、靜脈用腺苷和吸入NO急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為：mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時心排出(páichū)量增加或保持不變一般而言，僅有10％～15％的IPAH病人可達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性肺動脈高壓——輔助檢查第十頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）多普勒超聲心動圖估測肺動脈收縮壓＞50mmHg，結(jié)合臨床可以(kěyǐ)診斷肺動脈高壓肺動脈高壓的確診標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管檢查測定平均肺動脈壓≥25mmHgIPAH屬于排除性診斷，必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后方可作出診斷特發(fā)性肺動脈高壓——診斷與鑒別診斷第十一頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）治療(zhìliáo)策略包括初始治療(zhìliáo)及支持治療(zhìliáo)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性病人給予高劑量鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物治療(zhìliáo)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性病人給予靶向藥物治療(zhìliáo)對于治療(zhìliáo)反應(yīng)不佳的病人，聯(lián)合藥物治療(zhìliáo)及肺移植特發(fā)性肺動脈高壓——治療第十二頁，共23頁。慢性(mànxìng)肺源性心臟病第三節(jié)

第十三頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺源性心臟?。╟orpulmonale），簡稱肺心病是指由支氣管-肺組織(zǔzhī)、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加產(chǎn)生肺動脈高壓繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞慢性肺源性心臟病第十四頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）支氣管、肺疾病以慢阻肺最為多見，約占80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等胸廓運(yùn)動障礙性疾病較少見，嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形以及神經(jīng)肌肉疾患(jíhuàn)均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化肺血管疾病特發(fā)性肺動脈高壓、慢性栓塞性肺動脈高壓和肺小動脈炎均可引起肺血管阻力增加、肺動脈壓升高和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成慢性肺心病其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病慢性肺源性心臟病——病因第十五頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺、心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。少有胸痛或咯血體征：可有不同程度的發(fā)紺，原發(fā)肺臟疾病體征，如肺氣腫體征，干、濕性啰音P2＞A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示有右心室肥厚部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈甚至怒張，或橫膈下降致肝界下移慢性肺源性心臟病——臨床表現(xiàn)第十六頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺、心功能失代償期呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛(tóutòng)、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)體征：發(fā)紺明顯，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視盤水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗右心衰竭癥狀：明顯氣促，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等體征：發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征慢性肺源性心臟病——臨床表現(xiàn)第十七頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）X線檢查(jiǎnchá)肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動脈高壓征象慢性肺源性心臟病——輔助檢查第十八頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）心電圖檢查(jiǎnchá)心電圖對慢性肺心病的診斷陽性率為60.1％～88.2％慢性肺心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：額面平均電軸≥+90°V1R/S≥1重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）RV1+SV5≥1.05mVaVRR/S或R/Q≥1V1-V3呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）肺型P波具有一條即可診斷慢性肺源性心臟病——輔助檢查第十九頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）根據(jù)病人有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史，或相應(yīng)癥狀、體征肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象(zhēngxiàng)心電圖、X線胸片、超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象(zhēngxiàng)可以作出診斷慢性肺源性心臟病——診斷第二十頁，共23頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）肺、心功能代償期可采用延緩基礎(chǔ)支氣管、肺疾病的進(jìn)展，減輕癥狀，增強(qiáng)病人的免疫功能，預(yù)防感染，減少或避免急性加重，加強(qiáng)康復(fù)(kāngfù)鍛煉和營養(yǎng)，需要時長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療等綜合治療措施，以改善病人的生活質(zhì)量肺、心功能失代償期治療原則為積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰