《傷寒論》課件-第三章：太陽病篇

《傷寒論》辨太陽病脈證并治1.太陽病提綱太陽病概說一太陽病提綱證二太陽病概說PARTONE（一）太陽生理功能一、太陽病概說【陽氣旺盛】【職司衛(wèi)外，統(tǒng)攝營衛(wèi)，為六經(jīng)藩籬】【主司氣化，參與水液代謝】【與少陰相表里】【分類】【脈癥】【病機】（二）太陽病理一、太陽病概說外邪襲表正邪交爭營衛(wèi)失調惡寒發(fā)熱頭項強痛脈浮等經(jīng)證腑證兼證變證（二）太陽病理一、太陽病概說分類：經(jīng)證、腑證、兼證、變證發(fā)熱，汗出，惡風，頭項強痛，脈浮緩?！咎栔酗L證】01.太陽經(jīng)證惡寒發(fā)熱，無汗而喘，身疼痛，脈浮緊?！咎杺C】發(fā)熱而渴，微惡寒，脈浮數(shù)?！緶夭　浚ǘ┨柌±硪?、太陽病概說分類：經(jīng)證、腑證、兼證、變證小便不利，渴欲飲水，少腹苦急，伴有表證?！咎栃钏C】02.太陽腑證如狂或發(fā)狂，少腹急結或硬滿。【太陽蓄血證】（三）治療原則一、太陽病概說發(fā)汗解表【經(jīng)證】①蓄水證——化氣利水②蓄血證——活血逐瘀【腑證】隨證治之【變證】（四）轉歸和預后一、太陽病概說【變證】【傳經(jīng)】【病愈】治療得當，正復邪退正退邪盛，病情發(fā)展治不如法，失治誤治太陽病提綱證PARTTWO二、太陽病提綱證太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）【原文】太陽病脈證提綱?！咎嵋款^項強痛：即頭痛項強。強（jiànɡ），不柔和之意。頭痛而項（背）部拘急牽引不舒之狀。惡寒：惡（wù），即怕冷?！驹~解】二、太陽病提綱證太陽病成因：風寒外襲。太陽病主癥：脈浮，頭項強痛，惡寒。脈浮——外邪襲表，衛(wèi)氣浮盛，抗邪于外。頭項強痛——風寒襲表，太陽經(jīng)氣不利。惡寒——風寒外束，衛(wèi)陽被遏，“溫分肉”功能失常。發(fā)熱——衛(wèi)氣抗邪浮盛于外?！窘馕觥俊皭汉l(fā)熱”每并見，為何提綱證不提發(fā)熱？二、太陽病提綱證1.省文太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。（2）太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。（6）2.發(fā)熱雖常見，但早期尚未發(fā)熱，而惡寒已見且始終存在?？偨Y生理、病理、治法、轉歸預后【太陽病概說】太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）【太陽病提綱證】思考題一太陽病經(jīng)證分類有哪些？二太陽轉歸預后如何？三太陽病提綱證有哪些癥狀？《傷寒論》2.桂枝加葛根湯及葛根湯證桂枝加葛根湯條文解讀一方劑組成及煎服法二臨床應用要點三葛根湯證對比四桂枝加葛根湯條文解讀PARTONE（一）重點讀音解讀：一、桂枝加葛根湯條文解讀“項背強”，讀音為“僵”jiāng，意思是項背僵硬?！皫讕住眏ǐnjǐn。jǐjǐ。有學者讀“舒舒shushu”，形容小鳥練習飛行時煽動翅膀，晃著脖子的樣子?！驹摹刻柌?，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。(14)描述一種項背拘急、緊張不柔和的狀態(tài)。（二）重點字解讀：“項背強幾幾”，頭、項、背有邪氣阻滯——寒邪，寒主收引，凝滯氣血。外感寒邪本應無汗，但“汗出惡風”，所以用了“反”字。除寒邪外還有風邪，風性清揚開泄。桂枝湯證（太陽中風證）+頭項強痛癥狀加深——桂枝湯證兼證風邪為主，怕冷癥狀較輕。【原文】太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。(14)一、桂枝加葛根湯條文解讀（三）加入葛根原因桂枝湯——解肌祛風、調和營衛(wèi)解項背部肌肉緊張力量不足——加葛根辨證、辨病、辨癥需結合。一、桂枝加葛根湯條文解讀（四）葛根作用1.升陽發(fā)表。助桂枝湯祛風散寒。2.疏通經(jīng)脈。解肌，解除肌肉的緊張狀態(tài)。3.升津液。升提津液，起陰氣。一、桂枝加葛根湯條文解讀方劑組成及煎服法PARTTWO（一）方劑組成解讀二、方劑組成及煎服法葛根四兩麻黃三兩？？（去節(jié)）芍藥二兩生姜三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）桂枝二兩（去皮）葛根量：量最大，重用，四兩。一般臨床30克。麻黃疑問：傳抄錯誤。有汗項強——葛根——桂枝加葛根湯無汗項強——葛根+麻黃——葛根湯“仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗、惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳?！保ǘ┓絼┘宸ㄉ掀呶叮运欢?，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。1.麻黃、葛根先煮問題：無麻黃、葛根可不先煮。2.方中有葛根，不需啜粥，以防發(fā)汗太過。3.其他調理忌口等與桂枝湯相同?！叭粢环钩霾○?，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！倍?、方劑組成及煎服法臨床應用要點PARTTHREE三、臨床應用要點（一）桂枝加葛根湯臨床運用1.兩個要點項背僵硬不舒。病人愛出汗或有明顯惡風。2.單純背痛運用：需要辨證加減姜黃、威靈仙、雞血藤、烏梢蛇、全蝎等頸椎病、肩周炎、冠心病背痛等葛根湯證對比PARTFOUR四、葛根湯證對比（一）葛根湯證與桂枝加葛根湯證的對比對比項目桂枝加葛根湯證葛根湯證原文表述反汗出惡風者無汗惡風有無麻黃無有臨床運用要點汗出、項背強無汗、項背強用藥思路在桂枝湯基礎上加葛根在桂枝加葛根湯基礎上加麻黃作用特點祛風解肌、調和營衛(wèi)、升津舒筋發(fā)汗解表，升津舒筋總結桂枝加葛根湯證病機:

風寒外束，營衛(wèi)不和，經(jīng)輸不利，筋脈失養(yǎng)癥狀：項背強幾幾+汗出惡風治法：解肌祛風，調和營衛(wèi)，升津舒經(jīng)方藥：桂枝加葛根湯

桂枝湯——解肌祛風，調和營衛(wèi)葛根——升津舒經(jīng)葛根湯：桂枝加葛根湯加麻黃，用于無汗惡風的項背強。思考題一闡述桂枝加葛根湯證中“項背強幾幾”的癥狀特點及形成機制。二葛根在桂枝加葛根湯中的三個作用分別是什么？思考題三對于“葛根耗胃液”這一說法，你是如何理解的？四結合臨床實際，談談在運用桂枝加葛根湯或葛根湯時，如何把握其適應病癥和禁忌證?！秱摗?.麻黃湯證引入太陽傷寒證——麻黃湯溫病

太陽病經(jīng)證太陽中風證——桂枝湯麻黃湯證一麻黃湯禁例二麻黃湯證PARTONE一、麻黃湯證太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）傷寒表實證的證治?！驹摹俊咎嵋恳?、麻黃湯證【釋義】主癥：惡風（寒）——風寒外束，衛(wèi)陽被遏發(fā)熱——正邪相爭疼痛——寒邪閉表，經(jīng)氣不利頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛一、麻黃湯證【釋義】主癥：無汗——風寒束表，腠理閉塞，營陰郁滯喘——寒邪閉表，肺失宣降喘——寒邪閉表，肺失宣降一、麻黃湯證主癥：疼痛——寒邪閉表，經(jīng)氣不利頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛惡風（寒）——風寒外束，衛(wèi)陽被遏發(fā)熱——正邪相爭無汗——風寒束表，腠理閉塞，營陰郁滯喘——寒邪閉表，肺失宣降脈浮緊——寒邪束表，營衛(wèi)郁閉麻黃八癥【釋義】一、麻黃湯證【釋義】【原文】脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）傷寒表實證+不典型脈象【原文】病機：風寒束表，衛(wèi)閉營郁，肺氣不宣。治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘。方藥：麻黃湯一、麻黃湯證【釋義】一、麻黃湯證【釋義】麻黃三兩：發(fā)汗解表，宣肺平喘桂枝二兩：解肌祛風，助麻黃發(fā)汗杏仁七十個：味苦性溫，降氣平喘，助麻黃平喘甘草一兩：甘平，調和諸藥一、麻黃湯證【釋義】煎服法及注意事項：①先煮麻黃，去上沫：減其燥烈之性，以免發(fā)生心煩。②覆取微似汗：過汗必致津氣大傷，病必不除。③不須啜粥：本方具有直接發(fā)汗作用。④只宜用于風寒表實無汗證。⑤中病即止。一、麻黃湯證鑒別發(fā)熱、惡風寒、頭痛、脈?。L寒襲表，營衛(wèi)失調）中風證：（衛(wèi)陽不固，營陰外泄）汗出、脈浮緩傷寒證：無汗、脈浮緊（衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯）表虛證表實證麻黃湯禁例PARTTWO二、麻黃湯禁例麻黃湯禁例九條條文號禁例病機83咽喉干燥陰虛津虧84淋家陰虛兼下焦?jié)駸?5瘡家氣血兩虛86衄家陰血虧虛87亡血家氣血兩虛88汗家陽虛89胃中虛冷脾胃陽虛49尺中脈微陽虛50尺中脈遲營血不足總結麻黃湯證的病因病機、辨證要點、治法、方藥以及與桂枝湯證的鑒別等麻黃湯禁例九條——只宜用于太陽傷寒表實證且正氣不虛者【麻黃湯證】【麻黃湯禁例】思考題一請說出麻黃湯證的病機和治法。二比較桂枝湯證與麻黃湯證的異同?！秱摗?.桂枝湯證、桂枝加附子湯證桂枝湯證一桂枝加附子湯證二桂枝湯證PARTONE一、桂枝湯證【原文】太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）【提要】太陽中風證的脈癥、病因、治法與方藥。一、桂枝湯證【釋義】“太陽中風”

太陽病太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。(1)中風表虛證太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。(2)鼻鳴干嘔。（12）太陽病中風證脈浮緩，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒，兼鼻鳴、干嘔等一、桂枝湯證【釋義】①脈象——浮緩陽浮——輕取浮陰弱——重按弱②病機——衛(wèi)強營弱陽浮——衛(wèi)陽浮盛，與邪抗爭，衛(wèi)強——熱自發(fā)陰弱——營陰虛弱，不能內(nèi)守，營弱——汗自出“陽浮而陰弱”

一、桂枝湯證【釋義】惡風寒——風寒外束，衛(wèi)外失司，且汗出肌疏?！皢輪輴汉?，淅淅惡風”“鼻鳴干嘔者”鼻鳴干嘔外邪影響肺胃肺氣不利胃氣上逆一、桂枝湯證【釋義】病因病機——風寒外襲，營衛(wèi)失調治法——解肌祛風，調和營衛(wèi)處方——“桂枝湯主之”一、桂枝湯證【釋義】桂枝三兩——解肌祛風芍藥三兩——斂陰和營生姜——助桂枝解表溫衛(wèi)，和胃止嘔大棗——補脾滋汗源，助芍藥以和營一、桂枝湯證【釋義】炙甘草

調和諸藥伍桂枝辛甘化陽伍芍藥酸甘益陰一、桂枝湯證【釋義】煎服法及藥后調護：3、中病即止，以免過劑傷正。1、藥后啜粥，助藥力，資汗源。4、不效守方繼進。2、溫覆取微汗，切忌大汗淋漓。5、藥后忌口。一、桂枝湯證【釋義】病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。(53)一、桂枝湯證【釋義】病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)外感、內(nèi)傷雜病皆可辨證應用桂枝加附子湯證PARTTWO二、桂枝加附子湯【原文】太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）【提要】論太陽中風兼陽虛漏汗的證治。成因：太陽病過汗，損陰傷陽二、桂枝加附子湯證【釋義】“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止”二、桂枝加附子湯證【釋義】主癥：漏汗不止——過汗，衛(wèi)陽已虛，衛(wèi)外不固。其人惡風——表邪未解；陽虛失煦。小便難四肢微急難以屈伸汗多津虧，化源不足；汗多傷陽，氣化不利。

陽虛不能溫煦，津傷不能濡潤。二、桂枝加附子湯證【釋義】病機：太陽病發(fā)汗太過，陽虛陰虧，衛(wèi)表陽虛為主。治法：調和營衛(wèi)，扶陽固表。二、桂枝加附子湯證【釋義】方藥：桂枝加附子湯。桂枝湯——解肌祛風，調和營衛(wèi)。附子一枚——溫經(jīng)復陽，固表止汗?？偨Y桂枝湯證的病因病機、主要脈癥、治法、方藥、藥后調護等桂枝加附子湯證病因病機、主要脈癥、治法、方藥【桂枝湯證】【桂枝加附子湯證】思考題一請根據(jù)原文說明煎服桂枝湯時應注意哪些問題？二請說出桂枝加附子湯證的病機和治法?！秱摗?.麻黃杏仁甘草石膏湯證麻黃杏仁甘草石膏湯證一方證鑒別二麻黃杏仁甘草石膏湯證PARTONE一、麻黃杏仁甘草石膏湯證【原文】【提要】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）論邪熱壅肺作喘的證治。一、麻黃杏仁甘草石膏湯證【釋義】病因病機：誤用汗、下，致邪熱內(nèi)傳，肺熱壅盛。主癥：汗出——熱蒸津泄喘——熱壅于肺，肺失肅降無大熱——表無大熱，而熱郁于里一、麻黃杏仁甘草石膏湯證【釋義】治法：清宣肺熱，平喘止咳。處方：麻黃杏仁甘草石膏湯討論：不可更行桂枝湯一、麻黃杏仁甘草石膏湯證【釋義】麻黃杏仁甘草石膏湯方解：清肺熱。甘緩和中，調和諸藥。麻黃四兩——石膏半斤——杏仁五十個——甘草二兩——降氣平喘。宣肺氣。一、麻黃杏仁甘草石膏湯證討論：01.“有汗不可用麻黃”一、麻黃杏仁甘草石膏湯證討論：02.“無大熱不可用石膏”一、麻黃杏仁甘草石膏湯證現(xiàn)代藥理研究認為，本方具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎、改善血液循環(huán)等功能?！粳F(xiàn)代研究】①呼吸系統(tǒng)疾?。杭甭灾夤苎?、肺炎、急性扁桃體炎、支氣管哮喘等；②外科疾?。菏n麻疹、風疹、皮膚瘙癢癥等；③眼科疾?。毫餍行越Y膜炎、麥粒腫等?！九R床應用】方證鑒別PARTTWO二、方證鑒別麻黃湯證與麻黃杏仁甘草石膏湯證鑒別表麻黃湯證麻黃杏仁甘草石膏湯證共同點喘咳；藥用麻黃、杏仁、炙甘草；平喘止咳不同點病機太陽傷寒表實，表寒實證邪熱壅肺，里實熱證證候惡寒發(fā)熱，無汗，疼痛,伴喘咳，舌苔白，脈浮緊發(fā)熱汗出，喘咳氣促，鼻翼煽動，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)等治法發(fā)汗解表，宣肺平喘清宣肺熱，平喘止咳藥物桂枝石膏二、方證鑒別桂枝加厚樸杏子湯證與麻黃杏仁甘草石膏湯證鑒別表桂枝加厚樸杏子湯證麻黃杏仁甘草石膏湯證共同點臨床皆有汗出、喘咳、發(fā)熱；治療杏仁、炙甘草宣肺止咳平喘不同點病機太陽中風兼肺寒氣逆表里皆寒證邪熱壅肺，里實熱證證候惡風寒發(fā)熱，汗出，氣喘咳嗽，痰清稀色白，口不渴，舌淡苔白、脈浮緩等發(fā)熱汗出，喘咳氣促，鼻翼煽動，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)等治法解肌祛風，調和營衛(wèi)，宣肺平喘清宣肺熱，平喘止咳藥物桂枝、芍藥、生姜、大棗、厚樸石膏總結麻黃杏仁甘草石膏湯證病因病機、證候表現(xiàn)、治法、處方【麻黃杏仁甘草石膏湯證】與麻黃湯證、桂枝加厚樸杏子湯證進行比較鑒別【方證鑒別】思考題一請說出麻黃杏仁甘草石膏湯證的病機。二麻黃杏仁甘草石膏湯證與小青龍湯證均有喘，試從病機、主癥、治法上比較其異同?！秱摗?.太陽病變證--甘草干姜湯證、芍藥甘草湯、炙甘草湯證甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證一炙甘草湯證二甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證PARTONE一、甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯，若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！保ā秱摗返?9條）一、甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證甘草干姜湯由炙甘草四兩、干姜二兩組成，溫中復陽，益氣和中芍藥甘草湯由芍藥、炙甘草各四兩組成，養(yǎng)血補血，緩急止痛【方義解析】一、甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證

臨證要點臨床表現(xiàn)：四肢厥冷、咽中干、煩躁吐逆、舌淡苔白、脈微細或沉遲無力。辨證要點為：陽虛陰傷，中焦虛寒。治法體現(xiàn)在溫中復陽，益氣和中。甘草干姜湯證：臨床表現(xiàn)：腳攣急、疼痛、屈伸不利、舌淡苔白、脈弦細或沉細。辨證要點：陰血不足，筋脈失養(yǎng)。治法體現(xiàn)在養(yǎng)血補血，緩急止痛。芍藥甘草湯證：一、甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證【辨證準確】【劑量調整】【禁忌證】【觀察反應】【藥物配伍】

注意事項炙甘草湯證PARTTWO二、炙甘草湯證“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”（《傷寒論》第177條）炙甘草湯又名復脈湯，方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗九味藥組成，以清酒煎服?！痉搅x解析】二、炙甘草湯證二、炙甘草湯證炙甘草湯的臨床應用以脈結代、心動悸、虛羸少氣、舌光色淡少苔為辨證要點?！九R證要點】二、炙甘草湯證【劑量調整】【煎煮方法】【禁忌人群】

注意事項總結甘草干姜湯、芍藥甘草湯-太陽病誤治后陽虛陰傷炙甘草湯用于外感邪氣內(nèi)侵于里，心臟氣血陰陽俱虛之證思考題一為何在太陽病誤治后，患者會出現(xiàn)如此復雜的變證？這背后反映了怎樣的中醫(yī)病機理論？《傷寒論》7.太陽病變證--大結胸湯證、小結胸湯證大結胸湯證一小結胸湯證二大結胸湯證PARTONE一、大結胸湯證“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈。短氣煩躁，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還；小便不利，身必發(fā)黃?！保ā秱摗返?34條）【條文】一、大結胸湯證“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”（《傷寒論》第13