《傷寒論》課件-第四章：陽明病篇

《傷寒論》1.辨陽明病脈證并治--陽明病提綱證陽明病概說一陽明病提綱證二陽明病概說PARTONE一、陽明病概說陽明病，作為傷寒六經(jīng)病之一，是外感病病程中，邪入陽明經(jīng)、腑，正邪相爭激烈，邪熱極盛的階段，以內(nèi)熱亢盛，津傷化燥成實(shí)為主要特點(diǎn)?！娟柮鞑〉男再|(zhì)特點(diǎn)】一、陽明病概說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，用陽明命名大腸經(jīng)、大腸腑和胃經(jīng)、胃腑。在《傷寒論》中的陽明病，從原文所描述的癥狀表現(xiàn)來看，一般認(rèn)為病變部位涉及到手陽明大腸腑、足陽明胃經(jīng)和胃腑。胃和大腸之間，與小腸聯(lián)通，胃腸道的熱實(shí)證候，不可能只和胃與大腸相關(guān)，而和小腸無關(guān)。因此實(shí)際上，陽明病的病變部位應(yīng)當(dāng)涉及到整個胃腸系統(tǒng)。在《傷寒論》中，統(tǒng)稱作“胃家”?！靖耪f】一、陽明病概說

陽明病成因本經(jīng)受邪邪由他經(jīng)傳來一、陽明病概說陽明生理特點(diǎn)足陽明胃經(jīng)循行路線足陽明胃腑、手陽明大腸腑【陽明經(jīng)脈】【陽明腑】一、陽明病概說陽明經(jīng)表之證--臨床上較少陽明熱證--熱在上焦--清宣郁熱法，方用梔子豉湯陽明熱證--熱在中焦--辛寒折熱法或辛寒折熱，益氣生津法，方用白虎湯，或白虎加人參湯陽明熱證--熱在下焦--育陰利水清熱法，方用豬苓湯陽明實(shí)證--三承氣湯或麻子仁丸等陽明病其他證【陽明病的證候分類及治法】一、陽明病概說陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳實(shí)則陽明，虛則太陰【陽明病邪氣的傳經(jīng)和陽明病的預(yù)后】陽明病提綱證PARTTWO二、陽明病提綱證“陽明之為病，胃家實(shí)是也”（《傷寒論》第180條）總結(jié)性質(zhì)特點(diǎn)、病位、生理、證候分類與治法、轉(zhuǎn)歸預(yù)后【陽明病概說】陽明之為病，胃家實(shí)是也【陽明病提綱證】思考題一陽明病經(jīng)證分類有哪些？二陽明病轉(zhuǎn)歸預(yù)后如何？《傷寒論》2.陽明病實(shí)證--大承氣湯證原文條文一方義解析二臨證要點(diǎn)三注意事項(xiàng)四原文條文PARTONE一、原文條文陽明病，下之，心中懊??而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238)病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。(239)陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣下之。(215)病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。(242)【條文】一、原文條文大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241)傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。(212)【條文】一、原文條文傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。(252)陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。(253)發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。(254)腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。(255)二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。(220)【條文】方義解析PARTTWO二、方義解析大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙、去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服，得下余勿服臨證要點(diǎn)PARTTHREE

臨證要點(diǎn)三、臨證要點(diǎn)毒熱內(nèi)盛腹部實(shí)證痞、滿、燥、實(shí)注意事項(xiàng)PARTFOUR四、注意事項(xiàng)【表證未解者禁用】【孕婦及年老體弱者慎用】【中病即止】【辨證準(zhǔn)確，避免誤用】【飲食調(diào)護(hù)】【監(jiān)測病情變化】總結(jié)陽明病實(shí)證的辨證要點(diǎn)、大承氣湯的方義、臨證要點(diǎn)及注意事項(xiàng)思考題一陽明病實(shí)證的辨證要點(diǎn)可概括為哪四個字？A.寒、濕、虛、滑B.痞、滿、燥、實(shí)C.熱、濕、虛、滑D.寒、滿、燥、實(shí)二大承氣湯的組成中不包括以下哪一味藥？A.大黃B.芒硝C.枳殼D.厚樸《傷寒論》3.陽明病實(shí)證--小承氣湯證原文條文一方義解析二臨證要點(diǎn)三注意事項(xiàng)四原文條文PARTONE一、原文條文陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。(213)陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。(214)太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。(250)【條文】方義解析PARTTWO二、方義解析大黃四兩厚樸二兩（炙，去皮）枳實(shí)三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之臨證要點(diǎn)PARTTHREE三、臨證要點(diǎn)癥狀表現(xiàn)：大便硬結(jié)是陽明病實(shí)證的標(biāo)志性癥狀脈象特征：脈象多表現(xiàn)為滑而疾，非沉實(shí)病因病機(jī)：多因太陽病誤治傷津，或陽明病本身多汗傷津，導(dǎo)致邪氣入里，從陽明化燥成實(shí)注意事項(xiàng)PARTFOUR四、注意事項(xiàng)【顧護(hù)津液】【觀察反應(yīng)】【藥量調(diào)整】【綜合治療】總結(jié)小承氣湯--燥實(shí)尚淺、顧護(hù)津液思考題一下列哪項(xiàng)不屬于小承氣湯證的典型臨床表現(xiàn)？A.潮熱汗出B.脈沉遲無力C.腹?jié)M痛拒按D.大便硬結(jié)難解二小承氣湯與大承氣湯的主要區(qū)別在于：A.藥物組成完全相同B.均用于治療陽明病實(shí)證C.小承氣湯無芒硝，且枳實(shí)、厚樸用量較小D.大承氣湯無大黃，重在行氣除滿《傷寒論》4.陽明病實(shí)證--麻子仁丸證原文條文PARTONE一、原文條文“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！薄秱摗返?47條【條文】方義解析PARTTWO二、方義解析麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度臨證要點(diǎn)PARTTHREE三、臨證要點(diǎn)大便干結(jié)，甚則干如羊屎，不見潮熱、譫語、腹?jié)M痛等全身毒熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，但見小便量多。注意事項(xiàng)PARTFOUR四、注意事項(xiàng)【辨證準(zhǔn)確】【飲食調(diào)養(yǎng)】【劑量調(diào)整】【觀察反應(yīng)】【禁忌人群】【與其他藥物合用】總結(jié)麻子仁丸--胃熱腸燥、津液不足--潤腸通便、瀉熱行氣思考題一麻子仁丸的君藥是：A.芍藥B.枳實(shí)C.大黃D.麻子仁二下列哪項(xiàng)不屬于麻子仁丸的適應(yīng)證？A.大便硬結(jié)難解B.潮熱譫語C.腹脹腹痛D.小便頻數(shù)《傷寒論》5.五苓散證引入太陽病經(jīng)證太陽病腑證蓄水證：影響膀胱氣化功能，邪與水結(jié)主癥：小便不利，渴欲飲水，少腹里急，伴有表證治療：外疏內(nèi)利，表里雙解處方：五苓散蓄血證：熱與血結(jié)于下焦，病機(jī)屬“瘀熱互結(jié)”五苓散證條文解析一五苓散方解二五苓散證條文解析PARTONE一、五苓散證條文解析【原文】太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）【提要】蓄水證和汗后傷津胃中干的辨證和治法。一、五苓散證條文解析【釋義】“胃中干……令胃氣和則愈”“太陽病，發(fā)汗后，大汗出”①②“若脈浮……五苓散主之”一、五苓散證條文解析【釋義】“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”主癥：煩躁不得眠——胃腸干燥，心神失養(yǎng)欲得飲水者——汗后津傷口渴治法：少少與飲之，胃氣和則愈汗后津傷胃中干證治1一、五苓散證條文解析【釋義】“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！敝靼Y：表——微熱，脈浮——表邪未解里——消渴，小便不利——邪氣入里，膀胱氣化不利五苓散證（蓄水證）證治2口渴飲水，飲不解渴的一種癥狀，非消渴病。病機(jī)：表邪未解，水蓄膀胱，氣化不利治法：解表化氣利水處方：五苓散一、五苓散證條文解析【原文】發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）【提要】主癥：脈浮數(shù)——表邪未解煩渴——?dú)獠换?，津不上承補(bǔ)充蓄水證的脈癥。一、五苓散證條文解析【原文】中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）【提要】主癥：表里證——表里同病渴欲飲水——?dú)饣焕?，水停下焦，津不上承水入即吐——水飲上干胃腑，胃失和降蓄水重證而致水逆證治。一、五苓散證條文解析【原文】傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）同：均有水停異：五苓散證——水停下焦——渴、小便不利茯苓甘草湯——水停中焦——不渴、小便通暢【提要】五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別。五苓散方解PARTTWO淡滲利水?！∑⒗麧??！柣瘹?，兼以解表。豬苓十八銖澤瀉一兩六銖茯苓十八銖白術(shù)十八銖桂枝半兩