患者危重知情協(xié)議書(shū)

患者危重知情協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其近親屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者目前處于危重狀態(tài)，為了保障患者的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就患者危重情況達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.患者基本情況患者姓名為_(kāi)_____，性別______，年齡______，身份證號(hào)碼為_(kāi)_____，因______（簡(jiǎn)要病情）入住甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前患者病情危重，處于______（具體危重狀態(tài)，如深度昏迷、多器官功能衰竭等）。2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將盡最大努力對(duì)患者進(jìn)行積極救治，包括但不限于采取必要的檢查、診斷、治療措施，使用適當(dāng)?shù)乃幬?、醫(yī)療器械，安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)等，以維持患者生命體征穩(wěn)定，緩解病情，爭(zhēng)取最佳治療效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)患者病情需要，合理安排必要的檢查、診斷和治療措施，并要求乙方配合提供相關(guān)信息。對(duì)于乙方提出的不合理醫(yī)療要求，有權(quán)進(jìn)行解釋和拒絕。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定科學(xué)合理的治療方案，盡最大努力救治患者。向乙方如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得乙方書(shū)面同意。尊重患者的人格尊嚴(yán)和醫(yī)療權(quán)利，保護(hù)患者隱私，不得泄露患者隱私信息。配備足夠數(shù)量、具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，為患者提供優(yōu)質(zhì)、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。在緊急情況下，為搶救患者生命等需要，可在無(wú)法取得乙方意見(jiàn)時(shí)，采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)在事后及時(shí)告知乙方相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)要求甲方對(duì)患者進(jìn)行積極救治，保障患者生命安全。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求解釋。2.義務(wù)積極配合甲方的醫(yī)療工作，如實(shí)向甲方提供患者病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息。按照甲方要求支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。在甲方告知患者病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況后，有權(quán)自主決定是否接受相關(guān)醫(yī)療措施，并簽署書(shū)面同意書(shū)。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明患者目前病情危重，救治過(guò)程中可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：病情可能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致死亡、殘疾等嚴(yán)重后果。可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)其他并發(fā)癥。手術(shù)、特殊檢查、治療等可能存在失敗、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因患者病情特殊，可能對(duì)某些治療措施無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不佳。2.乙方理解并知曉上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)后果。乙方明確表示已充分了解患者病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)甲方制定的治療方案表示認(rèn)可，并自愿簽署本協(xié)議。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)支付患者的醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)計(jì)本次治療所需費(fèi)用為_(kāi)_____元（大寫(xiě)______元整），最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。2.支付方式乙方可選擇以下支付方式：一次性支付：在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付全部預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。分期支付：在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)支付首期費(fèi)用______元（大寫(xiě)______元整），剩余費(fèi)用按照以下方式分期支付：______。乙方應(yīng)按時(shí)足額支付每期費(fèi)用，如逾期支付，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保支付：乙方應(yīng)積極配合甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，如因乙方原因?qū)е箩t(yī)保報(bào)銷(xiāo)未能成功或報(bào)銷(xiāo)金額不足，差額部分由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致患者受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未按照本協(xié)議約定履行告知義務(wù)、救治義務(wù)等，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方泄露患者隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方干擾醫(yī)療秩序，影響甲方正常醫(yī)療工作，甲方有權(quán)要求乙方改正，并賠償甲方因此遭受的損失。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。若乙方隱瞞患者重要病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________