三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

1.1.1醫(yī)院的功能1.1.1醫(yī)院的功能

、任務(wù)和定位明、任務(wù)和定位明

確，規(guī)模話官。

1.1.1.1

醫(yī)院的功能、任務(wù)L醫(yī)院符合衛(wèi)生行

和定位明確，保持政部門規(guī)定三級醫(yī)副本。

適度規(guī)模,符合衛(wèi)院設(shè)置標準,獲得批2.省級衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)

生行政部門規(guī)定三準等級至少正式執(zhí)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃.

級醫(yī)院設(shè)置標準.業(yè)三年以上.3.醫(yī)療機構(gòu)上T侖等級醫(yī)院

評審?fù)ㄟ^文件.

4.新申請或原評審等級變更

的醫(yī)療機構(gòu)需提交三級醫(yī)院

執(zhí)業(yè)滿三年證明.

5.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（功能任務(wù)

規(guī)模、定位）

6.臨床診療科目設(shè)置（臨床

一級科目設(shè)置不全需說明理

由）.

2.衛(wèi)生技術(shù)人員與1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工1.調(diào)閱年實際開放

開放床位之比應(yīng)不名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員床日數(shù)據(jù)和出院病

（KT1.15:1。分類名錄）。人數(shù)。

2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位

設(shè)設(shè)數(shù)

3.工資（含績效部分）發(fā)放

證明；

3.病房護士與開放1.護士崩位名錄及人員名冊1.調(diào)閱年實際開放

床位之比應(yīng)不低于床日數(shù)據(jù)和出院病

04:1.?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位人數(shù).

設(shè)置數(shù)。

3.工資（含績效部分）發(fā)放

證明（財務(wù)報表人員費

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

4.在崗護士占衛(wèi)生1.護士崗位名錄及人員名冊

技術(shù)人員總數(shù)2

50%3.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工

■名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員

分類名錄）

3.工咨（含績效部分）發(fā)放

5.全院工程技術(shù)人1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工1.實地訪談2-3名

員占全院技術(shù)人員名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員科室內(nèi)工本方支術(shù)人

總數(shù)的比例不低于分類名錄）.員

1%.2.工程技術(shù)人員窗位名錄及

人員名燈.

3.工資（含績效部分）發(fā)放

證明（財務(wù)報表人員費

用）；

[B]符合'C',并

1.臨床科室主任具1.臨床科室設(shè)置名錄。

有正高職稱22.科主任聘任文件。

90%.3.臨床科主任技術(shù)資格證.

4.臨床科主任薪酬支付證

明；

2.護士中具有大專1.護士崗位名錄及人員名

及以上學(xué)歷者2冊,重點杳閱人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)

3.平均住院日4121.規(guī)定年度出院患者首頁信

天。息，計算平均住院時間不唯

院時間中位值（干部病房除

4.保持適宜的床位1.規(guī)定年度出院患者首頁信

使用率493%。息，計算床位使用率。

2.規(guī)定年度內(nèi)向P牛行政部

門提供的統(tǒng)計報表.

2

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

5.開放床位明顯大1.衛(wèi)生行政部門核準的登記1.病房床位設(shè)置與

于執(zhí)業(yè)登記床位時，床位床單元配備

有增加床位的申請2.增加床位設(shè)置的申請與批

記錄.國文件，并完成執(zhí)業(yè)注冊事

項變更。；

[A]符合B,并

醫(yī)院功能、任務(wù)和1規(guī).定年度內(nèi)門診、住院、1.集中訪談醫(yī)院領(lǐng)

定位符合衛(wèi)生區(qū)域手術(shù)疾病前20順位.導(dǎo)、中層干部和職

規(guī)劃,達到衛(wèi)生行政2就.診、住院病人來源構(gòu)成工對醫(yī)院功能任務(wù)

部門設(shè)置標準.及臨床專業(yè)科室設(shè)置。定位與建設(shè)發(fā)展規(guī)

3當(dāng).地衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)劃的了解；

療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃.

4.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃；

1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)

服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重

癥和疑難疾病診療

的設(shè)施設(shè)舒、技術(shù)

梯隊與處置能力，

醫(yī)學(xué)影像與介入診

療部門可屋供24小

時急診診療服務(wù).

1.1.2.1[C]

3

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

主要承擔(dān)急危重癥1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省L規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、1.急診科、重癥醫(yī)

和疑難疾病的診療、自治區(qū)、直轄市）手術(shù)疾病前20順位.學(xué)科、省級以上重

。醫(yī)學(xué)影像與介入急危重癥和疑難疾2.規(guī)定年度內(nèi)就診、住院、點臨床?？频瓤剖?/p>

診療部門可提供24病診療的設(shè)施設(shè)備手術(shù)病人來源構(gòu)成.的疑難重癥診療情

小時急診診療服務(wù)、技術(shù)梯隊與處置3.規(guī)定年度內(nèi)急診診療人次況。

?能力.、手術(shù)人次.2.應(yīng)急隊伍管理、

4急.診、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)宜及物資儲備與預(yù)案的

設(shè)備設(shè)施配備、技術(shù)開展與執(zhí)行、演練。

人員梯隊建設(shè)情況.

5.承擔(dān)本轄區(qū)各類突發(fā)事件

緊急醫(yī)療救治任務(wù)情況，及

開展實際救治工作的記錄

（醫(yī)療隊中人員、任職、M

體專業(yè)救;臺任務(wù)）.

6.規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁

信息，計算醫(yī)院內(nèi)部的急診

、危重、搶救患者比例.

7.承擔(dān)和開展國家或省級衛(wèi)

生行政部門授予的（包括重

點?？?、重點學(xué)科、疑難病

會診中心等）任務(wù)。

2.急診科獨立設(shè)置，1.規(guī)定年度內(nèi)急診人次和急1.承擔(dān)急診任務(wù)的

承擔(dān)本區(qū)域急危重診前23立疾病順位.醫(yī)療單元

癥的診療。2.急診入院和手術(shù)病人的比

例.

3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)1.重癥醫(yī)學(xué)科與重癥醫(yī)學(xué)床1.設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)床

占醫(yī)院總床位的位設(shè)置與分布表位的醫(yī)療單元；

2%~5%.2.重癥醫(yī)學(xué)科與重癥醫(yī)學(xué)床

位峭管理規(guī)定

3.醫(yī)院升放床位數(shù)

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

4.醫(yī)學(xué)影像與介入1.醫(yī)學(xué)影像和介入診療科室1.信息系統(tǒng)中患者

診療部門可提供24設(shè)置管理規(guī)定。診療服務(wù)信息（夜

小時急診診療服務(wù)間及節(jié)假日）。

■2科.室排班表.

3.醫(yī)學(xué)影像檢查與

介入診療醫(yī)囑開具

時間、實施時間、

報告時間。；

[B]符合C,并

重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管1.重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標1.C標全部要索1.抽查10分重癥醫(yī)

理全院重癥醫(yī)學(xué)床準（評分）學(xué)科在院病人病歷

位，重癥醫(yī)學(xué)床位占2.C標全芻曖素是否符合重癥收治

醫(yī)院總床位的3.ICU收治病人總數(shù)，及其中標準；

5%~8%,符合重癥收符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標準病人數(shù)

治標準的患者N

[A]符合B,并

重癥醫(yī)學(xué)科床位占1.B標全部要素1.B標全部要素

醫(yī)院總床位28%,符

合重癥收治標準的

患者290%.

1.1.3臨床科室一

、二級診療科目設(shè)

置、人員憚隊與診

療技術(shù)能力符合省

級衛(wèi)生行政部門規(guī)

定；重點科室專業(yè)

技術(shù)水平與質(zhì)量處

1.1.3.1[C1

臨床科室一、二級1.診療科目符合衛(wèi)1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)

診療科目設(shè)置、人生行政部門規(guī)定的的診療科目定年度內(nèi)門急診號

員梯隊與診療技術(shù)三級醫(yī)院設(shè)置標準源科空及相應(yīng)診療

能力符合省級衛(wèi)生并獲得執(zhí)業(yè)許可登科目診療人次

行政部門規(guī)定的標記.

5

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽直考核

2.一、二級診療科1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記1.隨機檢索至少3

目設(shè)置、人員梯隊的診療科目設(shè)置個二級臨床診療科

與診療技術(shù)能力符2.前一年住院、手術(shù)前20位目的病種的首頁信

合省級衛(wèi)生行政部疾病順位.息.

門規(guī)定的標準，至少3.專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)與

保持在上周期三級科室分布

醫(yī)院評審時的層次4.前一周期醫(yī)院評審相關(guān)文

。（提供前一年手術(shù)檔；

和住院的前十大病

[B]符合'C,并

有省級衛(wèi)生行政部1.省級以上衛(wèi)生行政部門批

門批準的臨床重點文或批;隹證明.

一.

[A]符合E,并

有衛(wèi)生部批）隹的臨1.衛(wèi)生部批文或批準證明.

床重點?？?

1.1.4醫(yī)技科室服

務(wù)能滿足臨床科室

需要，項目設(shè)置、

人員梯隊與技術(shù)能

力符合省級衛(wèi)生行

政部門規(guī)定；專業(yè)

法術(shù)水平與醫(yī)量處

1141

醫(yī)技科室服務(wù)能滿醫(yī)院醫(yī)技科室、人1醫(yī).技科室設(shè)首名錄、人員

足臨床科室需要，員編制、設(shè)備設(shè)施編制（含工資手冊）、萬元

項目設(shè)置、人員梯、技術(shù)能力符合省以上設(shè)備臺賬

隊與技術(shù)能力符合級T1牛行政部門標2.人員崗位設(shè)置.職稱結(jié)構(gòu)

省級衛(wèi)生行政部門準.和設(shè)備持證上崗資質(zhì)證明.

規(guī)定的標準。3.醫(yī)技科室提供診療服務(wù)項

目名錄、診療人次.

[Bl符合'C,并

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

1.醫(yī)技科室主任具1.醫(yī)技科室設(shè)置名錄.

有正高職稱＞70%.2.醫(yī)技科室科主任聘任文件

3.醫(yī)技科主任技術(shù)資格證.

4.醫(yī)技科室科主任薪酬支付

證明；

2.醫(yī)技科室實驗室1.實驗室設(shè)置名錄、實驗項1.實驗項目開展與

項目完全達到集中目開展與管理規(guī)定。報告出具科室

設(shè)置、統(tǒng)一管理、2.實驗項目名錄、計費與報

資源共享。告單出具科室.

3.實驗室管理組織結(jié)構(gòu)、管

理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟核

3.有省級臨床質(zhì)控1.省級以上衛(wèi)生行政部門批

中心或重點?？?2文件或證明。

[A]符合8,并

有國家級臨床質(zhì)控L衛(wèi)生部批復(fù)文件或證明。

中心或重點?？啤?/p>

1.2.1堅持公立醫(yī)

院公益性，把維護

人詢眾健康權(quán)益

放在第一位.

1.2.1.1

堅持公立醫(yī)院公益1.醫(yī)院文化建設(shè)和L醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計劃1.調(diào)杳訪談醫(yī)院領(lǐng)

性，把維滬人民群服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、中文化建設(shè)制度安排、實施導(dǎo)、中層干部和員

眾健康權(quán)益放在第發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持方案與落實（包括宗旨、院工對醫(yī)院文化核心

公立醫(yī)院公益性，把訓(xùn)、核心價值觀等）理念的知曉與認同

維護人民群眾健康2.堅持醫(yī)療服務(wù)公益性和“?

權(quán)益放在第一位.以病人為中心"服轉(zhuǎn)理念的

制度安拷與落實.

7

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

2.有保障基本醫(yī)療1有.系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院1.隨機訪談至少3

服務(wù)的相關(guān)制度與實際的醫(yī)院工作制度與人員名醫(yī)院工作人員對

規(guī)范.崗位職責(zé).相關(guān)制度規(guī)范的了

2有.系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院

實際的醫(yī)院診療規(guī)范與技術(shù)

操作規(guī)程.

3.有符等醫(yī)改要求，保障基

本醫(yī)療服務(wù)有效供給、保障

患者安全、優(yōu)化服務(wù)流程、

便民惠民和合理控制診療費

用的制度安排和具體措施。

3.參加并完成各級1.承擔(dān)政府公益性任務(wù)來源

衛(wèi)生行政部門指定文件和證明。

的社會公益項目，有2.規(guī)定時限內(nèi)完成各級衛(wèi)生

評審前三年完成項行政部門指定的社會公益項

目數(shù)量、參加的醫(yī)目名稱、數(shù)量、投入（人、

務(wù)人員總?cè)舜?、資財、物及保障措施）及效果

金支持等資料.文檔。

3重.1以下項目管理與執(zhí)行

文檔：⑴各類扶貧、防病、

促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目

,（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)

援助項目.（3）開展或舉辦多

種形式社會公益性活動（如義

[B]符合'U并

1.有深化改革，堅持1.C標的所有要素

"以病人為中心”，2.規(guī)定期限內(nèi)門診人均次票

優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服用和住院人均費用.

務(wù)、降/氐成本、控

制器用的措施.

8

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

2.評審前三年所參1.規(guī)定期限內(nèi)開展公益活動

與或開展的各類社受到政府、媒體、社會好評

會公益活動受到政或獲得嘉獎的證明資料.

府、媒體、社會好

評或獲得嘉獎.

[A]符合B,并

1.深化公立醫(yī)院改1.公立醫(yī)院改革各項措施及

革取得成效。工作要求得到有效落實.

2.改革成效獲得國家醫(yī)改領(lǐng)

導(dǎo)機構(gòu)各組成部門和社會共

同的廣泛認可。

2社會調(diào)查滿意度1.規(guī)定時限內(nèi)規(guī)范的第三方

砒社會滿意度調(diào)直結(jié)果報告。

2.規(guī)定時限內(nèi)由國家或地方

政府主導(dǎo)的行業(yè)滿意度排名

或規(guī)范的第三方社會滿意度

調(diào)直排名中的位次.

1.2.2按照規(guī)范開

展住院醫(yī)師規(guī)范化

培訓(xùn)工作，做到制

度、師資與經(jīng)費落

實，做好培訓(xùn)基地

1.2.2.1[C]

按照規(guī)范開展住院1.具備臨床住院醫(yī)1.省級以上衛(wèi)生行政部門批

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工師培訓(xùn)基地的資質(zhì)準設(shè)立臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基

作，做到制度、師地的證明

關(guān)與經(jīng)就蔣立，做2.住院醫(yī)師培訓(xùn)基地院科兩

好培訓(xùn)基地建設(shè)

2.有住院醫(yī)師規(guī)范級的工作計劃與執(zhí)行文檔

化培訓(xùn)計劃、具體（包括：培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方

實施方題，包括?師室、培訓(xùn)教材..課程安排、

資、經(jīng)費、培訓(xùn)空師資經(jīng)費、培訓(xùn)場地、培訓(xùn)

間等支持細則.方案執(zhí)行及效果評價與考

9

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

3.課程設(shè)計、培訓(xùn)3.培訓(xùn)基地復(fù)審結(jié)論

內(nèi)容、考核符合住

院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)

師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，

定期評估總結(jié).

[B]符合'C,并

定期征求參加培訓(xùn)1.接受培訓(xùn)人員及派遣單位

的住院醫(yī)師及輸送對基地培訓(xùn)安排的反饋意見

單位對住院醫(yī)師規(guī)2.有多種形式的征求意見和

范化培訓(xùn)工作的意實施教學(xué)質(zhì)量評價措施.

見和建議.

[A]符合B,并

根據(jù)定期總結(jié)和征1.有根據(jù)反饋意見采取的教

求意見，持續(xù)改進住學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)母改進的措施.

院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1.2.3將推進規(guī)范

診療、臨床路徑管

理和單病種質(zhì)量控

制作為推動醫(yī)療質(zhì)

屏持續(xù)崎的禹點

1.2.3.1

將推進規(guī)范診療、1.根據(jù)衛(wèi)生部《臨1.符合本院實際、操作性良1.訪談至少10名醫(yī)L實地訪視至少5

臨床路徑管理和單床技術(shù)操作規(guī)范》好的臨床路徑管理與單病種護人員臨床路徑和個科室臨床路徑管

痣種質(zhì)量控制作為.《臨床診療指南用量控制工作計劃與執(zhí)行立單病種質(zhì)量控制的理與單病種質(zhì)量控

推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)》、《臨床路徑管件.規(guī)定、意義。制執(zhí)行情況。

改迸的重點項目.理指導(dǎo)原則（試行）

》和衛(wèi)生部各病種

臨床路徑，遵循循證

醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院

實際篩選病種，制定

本院1臨床路徑實施

10

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布

的單病種質(zhì)量指標，

結(jié)合本院實際，制定

實施方案.

3.醫(yī)院有診療指南1.臨床路徑管理和單病種質(zhì)

、操作規(guī)范以及相量控制的診療指南、操作規(guī)

關(guān)質(zhì)量管理方案.范以及質(zhì)量管理方案

4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)L符合醫(yī)院實際的護理工作

的《臨床護理實踐規(guī)范、標準.

指南》及相關(guān)規(guī)范

、精隹制定本院護

理工作規(guī)范、標準

[B]符合'C',并

有專門部門和人員LC標所后要家專職部門管理人員專職部門的檢直記

對診療規(guī)范、臨床2.專職部門對診療規(guī)范、臨訪談，工作職責(zé)與錄與意見反饋

路徑和單病種管理床路徑和單病種質(zhì)量定期監(jiān)工作措施

的執(zhí)行情況定期檢督檢查分析、反饋、整改的

直分析，及時反饋，記錄，以及整改措施的跟蹤

皿督導(dǎo)評價

[A]符合B,并

1.開展臨床路徑試開展臨床路徑科室

點專業(yè)和病種數(shù)、數(shù)、病種數(shù)、病例

符合進入臨床路徑數(shù)、入組率和完成

患者入組率、入組率等統(tǒng)計資料，符

后完成率符合要求合刀牛部要求.

2.心肌梗死、心哀單病種質(zhì)母控制信息登記、

、腦梗死、肺炎、上報與分析評估報告

球膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

、冠狀動脈旁路移

植術(shù)實行單病種規(guī)

范管理，有完整的管

11

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

3.有信息化支持臨信息化支持臨床路徑管理、臨床路徑管理與單

床路徑管理、單病單病種質(zhì)量控制的方案病種質(zhì)量控制信息

種管理.登記、上報及管理

的信息系統(tǒng)

1.2.4提高工作績

效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)

系統(tǒng)與流徑，縮短

平均住院日、縮短

患者診療等候時間

1.2.4.1[C]

提高工作效率，優(yōu)1.對醫(yī)療服務(wù)流程L醫(yī)療服務(wù)流程，特別是在出院患者首頁信

化醫(yī)療服務(wù)流程,中存在的問題有系縮短門診等候時間、檢查預(yù)息，評價規(guī)定期限

縮短患者診療等候統(tǒng)調(diào)研.約時間和影響縮短平均住院內(nèi)縮短患者診療等

時間和住浣天數(shù).口瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研方案候時間和平均住院

2.對影響醫(yī)院平均與報告；日的效果

住院日的瓶頸問題2.雌患者診療等候時間和

有系統(tǒng)調(diào)研。平均住院日整改措施落實及

3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果跟蹤督導(dǎo)、效果評價

采取縮短患者診療3.建立多部門協(xié)作機制，有

等候時間和住院天效開展工作的記錄

數(shù)的措施.

[B]符合'C,并

醫(yī)院從系統(tǒng)管理、

流程再造等方面通

過多部門協(xié)作，落實

整改措施，優(yōu)化服務(wù)

流程，提高工作效

率，縮短患者診療等

候時間和住院時間

[A]符合B,并

1.門診等候時間縮縮短門診等1矣時間的管理規(guī)1.實地訪視門急診

短，無排長隊現(xiàn)象.掛號、收費、取藥

.就診.檢杳.獲

取報告的等1期間

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)直訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

2.醫(yī)技普通檢直當(dāng)HIS、PACS與US的

天完成，檢驗當(dāng)天出醫(yī)囑開具、登記、

具報告，特殊檢查縮檢查、報告時間

短預(yù)約時間.

3.近五年住院天數(shù)出院患者首頁信

有降低趨勢.息，評價5年內(nèi)患

者平均住院日變化

起勢

1.2.5按照《國家

基本藥物臨床應(yīng)用

指南》和《國家基

本藥物處方集》及

醫(yī)療機構(gòu)藥品使用

管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)

范醫(yī)師處方行為，

MHb

按照《國家基本藥1.有貫徹落實《國

物臨床應(yīng)用指南》家基本藥物臨床應(yīng)1.有優(yōu)先使用國家基本藥物1.訪談至少5名不

和《國家基本藥物用指南》和《國家的制度、規(guī)定或在醫(yī)院基本同層級和專業(yè)的醫(yī)

處方集》及醫(yī)療機基本藥物處方集》，藥物使月管理制度中包含優(yōu)師對國家基本藥物

構(gòu)藥品使用管理有優(yōu)先使用國家基本先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定制度知曉程度；

關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師藥物的的相關(guān)規(guī)定

處方行為，確?；氨O(jiān)督體系。3.符合醫(yī)院實際并有良好操

本藥物的優(yōu)先合理作性的醫(yī)院基本藥物目錄

使用.3.完善基本藥物制度實施內(nèi)

部監(jiān)督體系，規(guī)范基本藥物

采購監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥

物處方空并有效開展處方點

2.有專門人員定期1.有專門人員和主管部門定L隨機調(diào)取規(guī)定時

對醫(yī)師處方是否優(yōu)期對醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用間段處方信息，評

先合理使用基本藥基本藥物進行督查的記錄及價優(yōu)先合理使用基

物講行白杳、分析分析、反饋報告.本藥物情況。

[B]符合'C',并

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

有主管職能部門定

期對優(yōu)先使用國家

基本藥物情況進行

總結(jié)分析、調(diào)整反

饋，滿足基本醫(yī)療服

[A]符合B,并

1.國家基本藥品目1醫(yī).院基本用藥目錄.1.從藥庫系統(tǒng)中查1.規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院

錄列入醫(yī)院用藥目2目.錄內(nèi)基本藥物采購量、詢國家基本藥物的出庫藥物總品規(guī)、

錄，有相應(yīng)的采購、庫存量報表.使用品種數(shù)和庫存數(shù)量、金額和基本

庫存量.量；藥物目錄內(nèi)對品規(guī)

、數(shù)量、金額。

2.對享有基本醫(yī)療

服務(wù)對象使用國家

基本藥物（門診、住

院）的比例符合省衛(wèi)

生行政部門的規(guī)定

1.2.6控制公立醫(yī)

院特需服務(wù)規(guī)模.

|1.2.6.1[C]

控制公立醫(yī)院特需1.有控制公立醫(yī)院1.醫(yī)院特需服務(wù)的管理規(guī)定1.特需服務(wù)部門的

服務(wù)規(guī)模.特需服務(wù)規(guī)模措施資源配置狀況

與動態(tài)管理機制.5.特需服務(wù)部門設(shè)菅、項目

2.特需服務(wù)規(guī)模占1規(guī).定時間內(nèi)總門診出診單

全院服務(wù)規(guī)模4元數(shù)和特需門診出診單元數(shù)

[B]符合C,并2規(guī).定時間內(nèi)專家總門診量

1.特需門診量不超和特需專家門診量

過專家門診量10%.3.規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院開放床位

2.住院特需床位數(shù)數(shù)和特需病房開放床位數(shù)

易占開放床位數(shù)＜

[A]符合B,并

1.特需門診總量占

總門診量45%.

2住院特需床位數(shù)

量占開放床位數(shù)4

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料查閱調(diào)直訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

1.3.1將對口支援

縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

院（以下簡稱受援

醫(yī)院）和支援社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)工作納入

院長目標責(zé)任制與

醫(yī)院年度工作計

劃.有實幃方案.

將對口支渡縣醫(yī)院1.支援下級醫(yī)院工1.政府指令性任務(wù)來源文件

和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以作納入院長目標責(zé)或證明（年度目標考核責(zé)任

下簡稱受暖醫(yī)院）任制管理，有計劃和書）.

及支援社區(qū)衛(wèi)生服具體實施方案.2.對口支援任務(wù)計劃與執(zhí)行

務(wù)工作納入院長日文件（包拈協(xié)議書、中長期

標責(zé)任制與醫(yī)院年規(guī)劃、年度計劃、實施方案

度工作計劃，有實及工作記錄）

施方案，專人負責(zé)3.納入醫(yī)院或院長、人員目

.（★）標責(zé)任制管理規(guī)定、計劃的

相關(guān)執(zhí)行文件；

2.有專門部門和人1.協(xié)調(diào)機制及機制內(nèi)部門職1.電話訪談受援單

員負責(zé)下級醫(yī)院支責(zé)、工作制度、執(zhí)行記錄位有關(guān)人員，了解

援協(xié)調(diào)工作.2有.支援、受援方之間的溝支援工作開展情況

通會商.

3.針對受援醫(yī)院的1.重點扶持專業(yè)的篩選及支1.對口支援派出人

需求,制訂重點扶持援方案的確定.員有效工作開展時

計劃并組織實施，在2.支援量點專業(yè)設(shè)備清單和間.

一、二級有41/中選新技術(shù)開展清單.

擇2~3個重點，實施

系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、

人才培養(yǎng)及管理幫

4.參與支諼下級醫(yī)L執(zhí)行對口支援任務(wù)人員晉

院服務(wù)納入各級人升考評的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容

員晉升考i平內(nèi)容.及宴際提作.

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審方法（征詢意見稿）

評審標準評審要點資料