工傷費(fèi)用結(jié)清協(xié)議書

工傷費(fèi)用結(jié)清協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事故所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)清事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及費(fèi)用明細(xì)（一）工傷事故經(jīng)過[詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過]（二）工傷認(rèn)定情況乙方所受傷害經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]（三）勞動(dòng)能力鑒定情況乙方的工傷經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為：[勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等級(jí)及相關(guān)描述]，鑒定結(jié)論書編號(hào)為：[勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書編號(hào)]（四）已產(chǎn)生的工傷費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方因工傷接受治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元，其中甲方已墊付人民幣[X]元，乙方自行支付人民幣[X]元。該醫(yī)療費(fèi)用包含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體明細(xì)見附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為[X]個(gè)月，停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資收入人民幣[X]元/月，共計(jì)人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院治療[X]天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣[X]元/天，共計(jì)人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。4.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院期間及康復(fù)期間需要護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商確定護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[X]元/天，護(hù)理期限共計(jì)[X]天，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。該護(hù)理費(fèi)已包含護(hù)工費(fèi)用、護(hù)理用品費(fèi)用等相關(guān)支出，具體明細(xì)見附件二《護(hù)理費(fèi)清單》。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，乙方的一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[X]個(gè)月的本人工資，即人民幣[X]元，甲方應(yīng)向乙方支付該費(fèi)用，目前尚未支付。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[X]個(gè)月的[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY]，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[X]個(gè)月的[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY]。當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為人民幣[X]元，因此一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元，甲方應(yīng)向乙方支付上述兩項(xiàng)費(fèi)用，目前尚未支付。7.其他費(fèi)用：乙方因工傷事故還產(chǎn)生了[具體其他費(fèi)用名稱及金額]，共計(jì)人民幣[X]元，甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。該費(fèi)用明細(xì)見附件三《其他費(fèi)用清單》。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書等。在支付工傷費(fèi)用前，有權(quán)對(duì)乙方提供的費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)證明材料進(jìn)行審核，對(duì)不合理的費(fèi)用有權(quán)提出異議并要求乙方作出合理解釋。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，及時(shí)、足額向乙方支付工傷費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，提供必要的文件和證明材料。承擔(dān)乙方工傷事故所產(chǎn)生的符合法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。保障乙方在工傷治療及康復(fù)期間的合法權(quán)益，不得因工傷事故而降低乙方的工資待遇或解除與乙方的勞動(dòng)合同（法律另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)。在工傷治療及康復(fù)期間，享有法律法規(guī)及甲方規(guī)定的相應(yīng)待遇。2.義務(wù)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，并配合甲方對(duì)工傷費(fèi)用進(jìn)行審核。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。在收到甲方支付的工傷費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。本協(xié)議簽訂后，乙方不得就本次工傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用。三、費(fèi)用支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式向乙方支付工傷費(fèi)用，乙方指定的收款銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________（二）支付時(shí)間1.本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣[X]元，用于結(jié)清乙方已產(chǎn)生的部分工傷費(fèi)用及部分尚欠的停工留薪期工資等。具體支付明細(xì)如下：支付乙方自行支付的醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元。支付乙方部分尚欠的停工留薪期工資人民幣[X]元。支付乙方部分尚欠的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元。支付乙方部分尚欠的護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。2.甲方在收到乙方提供的辦理一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷理賠所需的全部有效材料，并經(jīng)相關(guān)部門審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述三項(xiàng)補(bǔ)助金及剩余的工傷費(fèi)用一次性支付給乙方。具體支付金額為：一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣[X]元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元。剩余尚欠的停工留薪期工資人民幣[X]元。剩余尚欠的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元。剩余尚欠的護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。剩余尚欠的其他費(fèi)用人民幣[X]元。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方逾期支付工傷費(fèi)用超過[X]日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照工傷費(fèi)用總額的[X%]向乙方支付賠償金。3.如因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法順利辦理工傷理賠手續(xù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的與工傷事故相關(guān)的證明材料存在虛假或偽造等情況，甲方有權(quán)拒絕支付工傷費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。乙方還應(yīng)按照工傷費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次工傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕支付，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定工傷費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或法律法規(guī)政策變化等原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（三）通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系電話為有效聯(lián)系方式，任何一方如發(fā)生地址或聯(lián)系電話變更，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議中填寫的地址或?qū)Ψ綍嫱ㄖ兏蟮牡刂芬脏]政特快專遞（EMS）方式送達(dá)相關(guān)通知或文件的，自郵件發(fā)出之日起[X]個(gè)工作日視為送達(dá)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月_