工傷放棄治療協(xié)議書

工傷放棄治療協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在[工傷發(fā)生時間]于[工傷發(fā)生地點]因工作原因遭受工傷事故，目前正在接受治療?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方放棄后續(xù)治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述1.工傷經(jīng)過：甲方在[具體工作內(nèi)容]過程中，因[詳細(xì)工傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為[具體工傷部位及傷情診斷]。2.治療現(xiàn)狀：甲方已經(jīng)接受了前期的治療，目前處于[當(dāng)前治療階段]。二、放棄治療的原因及聲明1.甲方原因：甲方基于自身意愿，經(jīng)過慎重考慮，決定放棄后續(xù)的治療。甲方深知放棄治療可能帶來的風(fēng)險和后果，并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。2.聲明內(nèi)容：甲方特此聲明，其放棄后續(xù)治療的決定是完全自愿的，不存在任何受脅迫、欺詐或誤解等情形。甲方明確知曉放棄治療可能導(dǎo)致傷情惡化、傷殘等級加重以及其他不可預(yù)見的后果，但仍堅持作出該決定。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定履行相應(yīng)義務(wù)。在乙方履行義務(wù)后，甲方有權(quán)獲得本協(xié)議約定的相關(guān)補償。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方提供與工傷相關(guān)的所有信息，包括但不限于工傷發(fā)生經(jīng)過、治療情況、病歷資料等，不得隱瞞或虛報。甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與工傷處理相關(guān)的各項手續(xù)，如提供必要的證明文件、簽字確認(rèn)相關(guān)資料等。甲方承諾遵守本協(xié)議約定，不得就放棄治療后的傷情變化向乙方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，包括如實提供信息、配合辦理手續(xù)等。乙方有權(quán)在甲方違反本協(xié)議約定時，根據(jù)本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定采取相應(yīng)措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金（如有）等相關(guān)工傷待遇補償款項。具體補償標(biāo)準(zhǔn)及金額按照[當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定或雙方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)]執(zhí)行。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]內(nèi)，將上述補償款項足額支付至甲方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理與工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)的手續(xù)，確保甲方能夠順利獲得相應(yīng)的工傷待遇補償。乙方應(yīng)妥善保管與甲方工傷處理相關(guān)的所有資料，以備日后查詢或核實。四、補償款項及支付方式（一）補償款項明細(xì)1.一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)[當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定的計算標(biāo)準(zhǔn)及方法]，經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣[X]元。2.一次性傷殘就業(yè)補助金：（如甲方構(gòu)成傷殘等級且符合領(lǐng)取條件）按照[當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定的計算標(biāo)準(zhǔn)及方法]，乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣[X]元。3.其他補償款項：（如有其他雙方協(xié)商確定的補償項目，在此詳細(xì)列出并說明金額）（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]內(nèi)，將上述補償款項一次性足額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)在收到款項后向乙方出具收款憑證。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方隱瞞或虛報與工傷相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額為乙方因甲方違約行為所遭受的全部直接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于多支付的補償款項、因處理甲方違約事宜而產(chǎn)生的律師費、訴訟費等合理費用。2.甲方若違反本協(xié)議約定，就放棄治療后的傷情變化向乙方提出任何超出本協(xié)議范圍的索賠要求，乙方有權(quán)拒絕，并要求甲方返還已支付的全部補償款項。同時，甲方應(yīng)按照本協(xié)議補償款項總額的[X%]向乙方支付違約金。若甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付補償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補償款項及違約金，同時承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的律師費、訴訟費等合理費用。2.乙方若違反本協(xié)議約定，未協(xié)助甲方辦理與工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法順利獲得相應(yīng)工傷待遇補償?shù)?，乙方?yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額為甲方因此未能獲得的工傷待遇補償款項總額，以及甲方為辦理相關(guān)手續(xù)而支出的合理費用，包括但不限于交通費、誤工費等。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[協(xié)議簽訂地所在省份]的法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于甲方工傷相關(guān)的病歷資料、診斷證明、工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意思表示，符合《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。