護(hù)理常用評(píng)估單分類與應(yīng)用

護(hù)理常用評(píng)估單分類與應(yīng)用匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-05-18目錄02疼痛評(píng)估單01入院評(píng)估單03壓瘡評(píng)估單04跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單05生活能力評(píng)估單06?？圃u(píng)估單01入院評(píng)估單基礎(chǔ)生命體征記錄規(guī)范6px6px6px測(cè)量患者腋下或口腔體溫，并記錄在相應(yīng)表格中。體溫記錄患者呼吸頻率和呼吸模式，注意是否有呼吸困難或呼吸急促。呼吸測(cè)量患者橈動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈的脈搏，并記錄頻率和節(jié)律。脈搏010302測(cè)量患者上肢血壓，包括收縮壓和舒張壓，并記錄測(cè)量結(jié)果。血壓04了解患者家族中是否有遺傳疾病、慢性病等。家族病史了解患者吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等生活習(xí)慣。生活習(xí)慣01020304詢問(wèn)患者是否有慢性病、手術(shù)、過(guò)敏、用藥史等。既往病史了解患者曾接受過(guò)哪些治療，包括藥物治療、手術(shù)等。既往治療情況患者病史采集內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便采取預(yù)防措施。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊構(gòu)成評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄疼痛部位、程度等信息。疼痛評(píng)估評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，確定是否需要制定特殊飲食計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估02疼痛評(píng)估單疼痛分級(jí)工具應(yīng)用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）將疼痛程度用0-10的數(shù)字表示，由患者選擇最符合自己疼痛程度的數(shù)字。面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺模擬評(píng)分量表（VAS）通過(guò)患者面部表情的變化來(lái)判斷其疼痛程度，適用于無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)疼痛的患者。以一條直線表示疼痛程度，患者在線上標(biāo)記自己的疼痛程度。123動(dòng)態(tài)評(píng)估流程設(shè)計(jì)入院評(píng)估病情變化評(píng)估定時(shí)評(píng)估評(píng)估記錄患者入院時(shí)進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，確定疼痛程度和部位。根據(jù)患者病情和治療方案，設(shè)定評(píng)估時(shí)間間隔，如每天評(píng)估一次或疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估?；颊咛弁闯潭劝l(fā)生變化時(shí)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以調(diào)整治療方案。每次評(píng)估結(jié)果詳細(xì)記錄，包括評(píng)估時(shí)間、疼痛程度、疼痛部位等信息。干預(yù)措施關(guān)聯(lián)記錄藥物干預(yù)記錄患者使用的止痛藥名稱、劑量、使用時(shí)間以及疼痛緩解效果。01非藥物干預(yù)如物理治療、心理治療等，記錄具體措施、實(shí)施時(shí)間和效果。02護(hù)理干預(yù)如疼痛部位的按摩、冷敷或熱敷等，記錄實(shí)施時(shí)間、效果及患者反應(yīng)。03效果評(píng)價(jià)對(duì)干預(yù)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。0403壓瘡評(píng)估單感知能力評(píng)估患者對(duì)壓迫和剪切力的反應(yīng)程度，包括感覺遲鈍、完全喪失感覺等情況。潮濕度評(píng)估患者皮膚濕度，包括持續(xù)潮濕、尿液或糞便失禁等情況?；顒?dòng)能力評(píng)估患者身體活動(dòng)能力，包括完全臥床、能坐但不能行走等情況。移動(dòng)能力評(píng)估患者在床、椅子等之間的轉(zhuǎn)移能力，以及改變體位的能力。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等情況。摩擦力和剪切力評(píng)估患者因移動(dòng)或外界因素產(chǎn)生的皮膚摩擦力和剪切力。Braden量表使用標(biāo)準(zhǔn)010203040506輕度壓紅：皮膚出現(xiàn)輕微壓紅，但無(wú)破損或潰瘍。正常皮膚：皮膚完好無(wú)損，無(wú)紅腫、破損、疼痛等情況。壓瘡前期：皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，有時(shí)伴有硬結(jié)或水皰。壓瘡一期：皮膚表層破損，出現(xiàn)淺表性潰瘍或破損。壓瘡三期：潰瘍深及皮下組織、肌肉、骨骼等，且難以愈合。壓瘡二期：皮膚破損加深，出現(xiàn)潰瘍、腐肉等情況。壓瘡四期：潰瘍深及筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)等，甚至引發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。皮膚狀態(tài)分級(jí)描述預(yù)防方案同步標(biāo)注定時(shí)翻身使用減壓床墊或輪椅保持皮膚清潔干燥根據(jù)患者情況制定翻身計(jì)劃，確保身體各部位均勻受壓。定期清潔皮膚，避免尿液、糞便等刺激。減輕身體局部壓力，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持摩擦力和剪切力控制提供高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，促進(jìn)皮膚愈合。移動(dòng)患者時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，以減少皮膚摩擦和剪切力。定期監(jiān)測(cè)定期對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。04跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單風(fēng)險(xiǎn)因素量化指標(biāo)年齡評(píng)估患者年齡，特別是65歲及以上的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高。01既往跌倒史詢問(wèn)患者過(guò)去一年內(nèi)是否有跌倒史，以及跌倒次數(shù)和原因。02行動(dòng)能力評(píng)估患者行走、轉(zhuǎn)移、站立等動(dòng)作的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。03用藥情況了解患者是否使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等。04評(píng)估地面是否濕滑、有障礙物、地毯是否固定等。地面環(huán)境環(huán)境安全核查要點(diǎn)檢查室內(nèi)光線是否充足，夜間是否有足夠的照明設(shè)備。照明設(shè)施評(píng)估家具的穩(wěn)固性，如床、椅子、桌子等是否容易移動(dòng)或傾倒。家具穩(wěn)定性檢查廁所和浴室是否有扶手、防滑墊等防護(hù)措施。廁所和浴室安全藥物治療根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整藥物劑量或更換導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物?？祻?fù)鍛煉為患者制定適合的康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其平衡能力、肌肉力量和步態(tài)穩(wěn)定性。環(huán)境改造對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，如增加扶手、防滑墊、減少障礙物等。教育與指導(dǎo)對(duì)患者和家屬進(jìn)行跌倒預(yù)防知識(shí)教育，提高其對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和防范措施。高?；颊吒深A(yù)路徑05生活能力評(píng)估單ADL評(píng)估量表選擇Katz指數(shù)功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）Barthel指數(shù)評(píng)估患者洗澡、穿著、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、進(jìn)食、自理能力六項(xiàng)日常生活活動(dòng)。評(píng)估患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯十項(xiàng)日常生活活動(dòng)。評(píng)估患者在完成日?；顒?dòng)時(shí)是否存在困難，包括工具性日常生活活動(dòng)（如購(gòu)物、做飯等）和身體自理活動(dòng)（如洗澡、穿衣等）。護(hù)理依賴程度劃分完全依賴患者完全不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，需他人幫助。01大部分依賴患者多數(shù)日常生活活動(dòng)需他人幫助，但可完成部分基礎(chǔ)活動(dòng)。02部分依賴患者可完成部分日常生活活動(dòng)，但需他人協(xié)助或監(jiān)督。03輕度依賴患者可基本完成日常生活活動(dòng)，但需他人給予一定的指導(dǎo)和監(jiān)督。04根據(jù)患者當(dāng)前生活能力，設(shè)置可實(shí)現(xiàn)的短期康復(fù)目標(biāo)，如提高自理能力、恢復(fù)某項(xiàng)日常活動(dòng)等?？祻?fù)目標(biāo)關(guān)聯(lián)設(shè)置短期目標(biāo)在短期目標(biāo)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量，如恢復(fù)部分工具性日常生活活動(dòng)能力。中期目標(biāo)幫助患者最大限度地恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)參與能力，實(shí)現(xiàn)回歸家庭和社會(huì)的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)06?？圃u(píng)估單包括生命體征、癥狀評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等模塊，用于內(nèi)科病人的全面評(píng)估。涵蓋疼痛評(píng)估、傷口評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等模塊，為外科病人提供專項(xiàng)評(píng)估。包含產(chǎn)程評(píng)估、產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、產(chǎn)后護(hù)理評(píng)估等模塊，適用于婦產(chǎn)科病人。包括生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、預(yù)防接種評(píng)估等模塊，為兒科病人提供全面評(píng)估。科室專屬評(píng)估模塊內(nèi)科評(píng)估單外科評(píng)估單婦產(chǎn)科評(píng)估單兒科評(píng)估單特殊治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目化療病人監(jiān)測(cè)疼痛管理重癥監(jiān)護(hù)康復(fù)治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)化療藥物反應(yīng)、血常規(guī)指標(biāo)、肝腎功能等，確?；煱踩ａ槍?duì)重癥患者，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、器官功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、疼痛原因分析及效果評(píng)價(jià)，制定個(gè)性化疼痛管理方案。評(píng)估患者康復(fù)治療的效果，包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力等。多維度數(shù)據(jù)整合規(guī)則評(píng)估結(jié)果匯總將各類評(píng)估