下頜骨手術(shù)協(xié)議書(shū)

下頜骨手術(shù)協(xié)議書(shū)?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方擬進(jìn)行下頜骨手術(shù)，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方下頜骨手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求（一）手術(shù)名稱下頜骨手術(shù)（二）手術(shù)目的改善甲方下頜骨形態(tài)，提升面部美觀度，緩解因下頜骨問(wèn)題可能導(dǎo)致的相關(guān)功能障礙（如有）。（三）手術(shù)方案乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況，包括但不限于面部骨骼結(jié)構(gòu)、軟組織狀況、身體健康狀況、審美需求等，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。手術(shù)方案應(yīng)包括但不限于手術(shù)方式、手術(shù)步驟、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等，并向甲方詳細(xì)說(shuō)明，經(jīng)甲方確認(rèn)同意后實(shí)施。（四）手術(shù)預(yù)期效果1.改善下頜骨外觀，使其符合甲方預(yù)期的面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，面部輪廓更加協(xié)調(diào)美觀。2.若存在因下頜骨問(wèn)題導(dǎo)致的功能障礙，通過(guò)手術(shù)緩解或改善相關(guān)功能，如咀嚼功能、呼吸功能等（如有）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。在手術(shù)過(guò)程中，若出現(xiàn)危及生命或健康的緊急情況，有權(quán)要求乙方采取必要的急救措施。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，配合乙方完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)同意書(shū)及其他相關(guān)文件，表明對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分理解和接受。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用。術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，定期復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并有權(quán)拒絕為隱瞞重要信息的甲方進(jìn)行手術(shù)。按照約定收取手術(shù)費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得甲方同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)具備開(kāi)展下頜骨手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)在安全、有效的前提下進(jìn)行。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療安全。向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，確保甲方充分理解并自愿接受手術(shù)。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括手術(shù)前的評(píng)估、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，不得泄露甲方隱私。對(duì)手術(shù)中使用的醫(yī)療器械、藥品等嚴(yán)格把關(guān)，確保其質(zhì)量安全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用本次下頜骨手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)（如有）等乙方為甲方提供手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)所需的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊材料費(fèi)用（如有）。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。剩余款項(xiàng)在手術(shù)前______個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。若甲方未能按照上述約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方承擔(dān)因延遲支付給乙方造成的損失。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：包括過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心腦血管意外等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2.出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)止血。3.感染風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后傷口可能發(fā)生感染，導(dǎo)致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能影響手術(shù)效果甚至引發(fā)全身感染。4.神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)可能損傷面部神經(jīng)，導(dǎo)致面部麻木、感覺(jué)異常、肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等，如面神經(jīng)損傷，可能出現(xiàn)面部表情不對(duì)稱、眼瞼閉合不全等情況。5.骨折不愈合或畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中若發(fā)生下頜骨骨折，可能出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，影響面部外觀及功能，可能需要再次手術(shù)矯正。6.植入物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如有植入物）：植入物可能出現(xiàn)移位、排異反應(yīng)、感染等情況，需要取出或更換植入物。7.其他風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)后腫脹、淤血、瘢痕形成、皮膚壞死等，可能影響手術(shù)效果及面部美觀。（二）并發(fā)癥1.術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況較為復(fù)雜，具體表現(xiàn)及嚴(yán)重程度因個(gè)體差異而異。部分并發(fā)癥可能在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)，部分可能在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間逐漸顯現(xiàn)。2.乙方應(yīng)在術(shù)前向甲方詳細(xì)說(shuō)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，盡最大努力降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，但無(wú)法完全避免。（三）風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在手術(shù)同意書(shū)中。甲方在仔細(xì)閱讀并理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署手術(shù)同意書(shū)，表明對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的充分認(rèn)知和接受。若甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有任何疑問(wèn)，乙方應(yīng)給予詳細(xì)解答。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及相應(yīng)的違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實(shí)告知健康狀況等義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照乙方醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，或未按時(shí)復(fù)查，影響手術(shù)效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未具備合法資質(zhì)或因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部手術(shù)費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用的______%向甲方支付賠償金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方違反本協(xié)議中關(guān)于告知義務(wù)、保密義務(wù)等其他約定義務(wù)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方在手術(shù)過(guò)程中使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械、藥品等，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還手術(shù)費(fèi)用、支付賠償金、承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)用等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自變更或解除。如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因需要變更或解除本協(xié)議的，應(yīng)提前______日書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后方可變更或解除。2.若因甲方原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法按時(shí)進(jìn)行或需要變更手術(shù)方案等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任及乙方因此遭受的損失。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)安排，并要求甲方支付因變更或延誤產(chǎn)生的額外費(fèi)用。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。（三）通知條款雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知，應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方以下地址：甲方地址：______________________乙方地址：______________________如一方地址發(fā)生變更，應(yīng)提前______日書(shū)面通知對(duì)方。通知在送達(dá)對(duì)方指定地址時(shí)即視為送達(dá)。（四）協(xié)議生效及份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議