帶走藥品輸液協(xié)議書

帶走藥品輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名/家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要進(jìn)行輸液治療，且乙方希望將藥品帶走自行進(jìn)行輸液，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方帶走藥品輸液事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品信息1.藥品名稱：[詳細(xì)列出所涉及的藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息]2.藥品用途：用于治療乙方的[具體病情]3.藥品來源：甲方提供，且保證藥品質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（二）輸液服務(wù)說明1.甲方負(fù)責(zé)向乙方提供輸液所需的必要指導(dǎo)，包括但不限于藥品的使用方法、輸液操作流程、注意事項等。2.甲方應(yīng)確保提供的指導(dǎo)準(zhǔn)確、清晰、易懂，以便乙方能夠正確、安全地進(jìn)行輸液操作。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定使用藥品進(jìn)行輸液。有權(quán)對乙方輸液過程中的操作進(jìn)行必要的監(jiān)督和指導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)乙方操作不當(dāng)，有權(quán)要求乙方改正。如乙方違反本協(xié)議約定或存在其他危及自身安全及健康的行為，甲方有權(quán)暫停或終止提供相關(guān)服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方提供質(zhì)量合格的藥品及相關(guān)輸液指導(dǎo)服務(wù)。對乙方提出的關(guān)于藥品使用及輸液操作的疑問，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地給予解答。應(yīng)乙方要求，可在必要時安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對乙方的輸液過程進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)（具體費用及方式另行協(xié)商）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供藥品及相關(guān)輸液指導(dǎo)服務(wù)。在按照甲方指導(dǎo)正確操作的前提下，有權(quán)自行進(jìn)行藥品輸液。2.義務(wù)嚴(yán)格按照甲方提供的藥品使用說明及輸液操作流程進(jìn)行輸液，不得擅自更改藥品劑量、使用方法或輸液速度等。在輸液過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)立即停止輸液，并及時與甲方聯(lián)系或前往醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。應(yīng)妥善保管甲方提供的藥品，確保藥品質(zhì)量不受影響，不得將藥品轉(zhuǎn)讓給他人或用于非本協(xié)議約定的用途。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用（如有）。三、費用及支付方式（一）費用說明1.乙方應(yīng)向甲方支付藥品費用及輸液指導(dǎo)服務(wù)費用（如有），具體金額為[人民幣大寫金額][小寫金額]。2.藥品費用按照甲方實際提供的藥品種類、規(guī)格及數(shù)量進(jìn)行計算，輸液指導(dǎo)服務(wù)費用（如有）按照雙方協(xié)商確定的標(biāo)準(zhǔn)收取。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[銀行賬號]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供的藥品存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供輸液指導(dǎo)服務(wù)或提供的指導(dǎo)不準(zhǔn)確、不清晰，導(dǎo)致乙方在輸液過程中出現(xiàn)操作失誤或其他問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金[人民幣大寫金額][小寫金額]，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定使用藥品進(jìn)行輸液，擅自更改藥品劑量、使用方法或輸液速度等，導(dǎo)致自身人身損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.若乙方將甲方提供的藥品轉(zhuǎn)讓給他人或用于非本協(xié)議約定的用途，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[人民幣大寫金額][小寫金額]，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止提供相關(guān)服務(wù)，并要求乙方支付全部費用及違約金。4.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金[人民幣大寫金額][小寫金額]，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，如無法協(xié)商一致，可按照本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。（三）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）通知條款1.本協(xié)議履行過程中，雙方的任何通知均應(yīng)以書面形式送達(dá)對方，送達(dá)地址以本協(xié)議首部填寫的地址為準(zhǔn)。2.如一方地址發(fā)生變更，應(yīng)及時書面通知對方；否則，因未及時通知導(dǎo)致通知無法送達(dá)的，由變更方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（五）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：