疾病賠償協(xié)議書(shū)

疾病賠償協(xié)議書(shū)?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，甲方基于某些原因愿意就乙方因該疾病所遭受的損失給予一定賠償，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、疾病情況及相關(guān)說(shuō)明乙方所患[具體疾病名稱]，經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷，確診時(shí)間為[確診日期]。該疾病的主要癥狀包括[詳細(xì)描述癥狀]，對(duì)乙方的身體健康造成了嚴(yán)重影響，導(dǎo)致乙方在日常生活、工作及精神狀態(tài)等方面均產(chǎn)生了諸多不便和痛苦。乙方因治療該疾病，支出了大量的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，具體明細(xì)如下：|費(fèi)用項(xiàng)目|金額|支付時(shí)間|支付憑證|||||||[掛號(hào)費(fèi)明細(xì)]|[X]元|[具體日期]|[掛號(hào)憑證]||[檢查費(fèi)明細(xì)]|[X]元|[具體日期]|[檢查報(bào)告及繳費(fèi)憑證]||[治療費(fèi)明細(xì)]|[X]元|[具體日期]|[治療記錄及繳費(fèi)憑證]||[藥費(fèi)明細(xì)]|[X]元|[具體日期]|[購(gòu)藥發(fā)票]||......|......|......|......|此外，乙方因疾病無(wú)法正常工作，導(dǎo)致收入減少，具體減少情況如下：|工作單位|月收入|收入減少起始時(shí)間|收入減少截止時(shí)間|預(yù)計(jì)收入減少總額||||||||[工作單位名稱]|[X]元|[具體日期]|[預(yù)計(jì)恢復(fù)工作日期]|[X]元|乙方因疾病還遭受了精神上的痛苦和折磨，其心理狀態(tài)受到了較大影響，日常情緒較為低落、焦慮等。二、賠償內(nèi)容及方式1.醫(yī)療費(fèi)用賠償甲方同意賠償乙方因治療[具體疾病名稱]所支出的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。該賠償款應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________2.誤工費(fèi)賠償甲方賠償乙方因疾病無(wú)法工作而減少的收入，共計(jì)人民幣[X]元。賠償款支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元作為預(yù)付款；自乙方恢復(fù)工作之日起，根據(jù)乙方實(shí)際收入情況與患病前收入的差額，在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行結(jié)算并支付剩余款項(xiàng)。3.精神損害撫慰金考慮到乙方因疾病遭受的精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與疾病治療及損失相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用票據(jù)、收入證明等。在支付賠償款后，有權(quán)對(duì)乙方提供的相關(guān)材料進(jìn)行核實(shí)和復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料，有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。尊重乙方的隱私，不得向任何第三方泄露乙方疾病及賠償相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。在甲方未按照協(xié)議約定支付賠償款時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并通過(guò)合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。義務(wù)向甲方如實(shí)提供與疾病治療及損失相關(guān)的證明材料，并保證材料的真實(shí)性、合法性和完整性。在獲得甲方賠償款后，不得就本次疾病向甲方另行主張其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。積極配合甲方可能進(jìn)行的核實(shí)工作，包括但不限于提供進(jìn)一步的病歷資料、接受詢問(wèn)等。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，違約金金額為未支付賠償款的[X%]。2.若乙方提供虛假證明材料騙取甲方賠償款，乙方應(yīng)全額返還已獲得的賠償款，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。