擴心病的護理查房

擴心病的護理查房患者資料一、基本資料姓名：陳小陽性別：男性年齡：61歲床位：44床住院病歷號：Z1422957婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2018-07-1209:02二、入院診斷1、擴張型心肌病2、藥物性胃炎？三、主訴：反復胸悶，氣促3年余，加重伴上腹部不適10天T36.7℃，R20次/分，P82次/分，BP：100/70mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神欠佳，對答切題，自動體位，查體合作，慢性病容?；颊哔Y料現(xiàn)病史：患者訴于3余年前無明顯誘因反復出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息后可緩解，間有心悸、夜間高枕臥位，無胸痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，后在外院就診，并行冠脈造影及心臟彩超后，診斷為“擴張性心肌病”，經(jīng)予以護心、改善循環(huán)等對癥治療后，癥狀緩解出院（未見資料，具體不詳）。出院后在家長期服用“美托洛爾、辛伐他丁、纈沙坦、阿司匹林”治療。平素無明顯胸悶、心悸、氣促癥狀。10天前無明顯誘因感上腹部不適，與活動、進食均無明顯關(guān)系；伴有活動后氣促，休息后可緩解，夜間需高枕臥位，無心悸不適，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽，在家未予以藥物治療，癥狀無緩解，為求診治，遂直接來我科住院治療。起病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重無明顯增減。既往史：既往曾于2018年4月11日至15日因反復胸悶、氣促3余年，加重伴咳嗽2天在我科住院治療，診斷為：1、擴張性心肌病心功能Ⅲ級2、社區(qū)獲得性肺炎。經(jīng)予以消心痛擴血管，血塞通改善循環(huán)，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，止咳化痰，艾灸、針灸、穴位敷貼、補液等對癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后在家服用：美托洛爾（25mg日二次）、辛伐他?。?0mg睡前口服）、纈沙坦（80mg日一次）、阿司匹林腸溶片（100mg睡前）螺內(nèi)酯片（1片日一次）呋塞米片（一片日一次）治療。無食物、藥物過敏史。余既往史、個人史、婚育史、家族史詳見上次入院記錄。體格檢查T36.7℃，R20次/分，P82次/分，BP：100/70mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神欠佳，對答切題，自動體位，查體合作，慢性病容。全身皮膚粘膜無黃染、出血點、皮疹及皮下結(jié)節(jié)，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，顏面部無浮腫，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm大小，對光反射靈敏，外耳廓無畸形，外耳道無流膿，乳突區(qū)無壓痛；鼻外觀無畸形，鼻腔通暢無分泌物，各副鼻突區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無破潰，牙齦無紅腫、溢膿，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，領(lǐng)靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸清，未用及明最羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無降起，心尖搏動點位于第5肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,未捫及震顫，叩診心濁音界不大，心率82次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級吹風樣雜音，無傳導。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛;肝脾未觸及，脾區(qū)無壓浦、反跳痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。肛門、外生殖器未見異吊:骨柱生理彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、完氏征、巴氏征等病理反射未引出。輔助檢查及化驗結(jié)果心臟彩超擴張性心機病，主動脈硬化，左室壁運動彌漫性減弱、不協(xié)調(diào)，二尖瓣中-重度返流，左心功能減退。入院診斷：1、擴張性心肌病2、藥物性胃炎？擴張型心肌病概念本病的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段病因1.感染動物實驗中病毒不僅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起類似擴張型心肌病的病變，近年來用分子生物學技術(shù)在本病患者的心肌活檢標本中發(fā)現(xiàn)有腸道病毒或巨細胞病毒的RNA，說明本病與病毒性心肌炎關(guān)系密切。2.基因及自身免疫過去認為大多數(shù)DCM病例是散發(fā)或特發(fā)的，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)家族性的至少占40%～60%。家系分析顯示大多數(shù)DCM家族為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳、線粒體和X連鎖遺傳。另一方面，免疫反應的改變可增高對疾病的易感性，亦可導致心肌自身免疫損傷。3.細胞免疫本病患者中自然殺傷細胞活性減低，減弱機體的防御能力，抑制性T淋巴細胞數(shù)量及功能減低，由此發(fā)生細胞介導的免疫反應，引起血管和心肌損傷。

發(fā)病機制擴張型心肌病是多種因素長期作用引起心肌損傷的最終結(jié)果。感染或飛感染性心肌炎、酒精中毒、代謝等多種因素均可能于擴張型心肌病發(fā)病有關(guān)。短暫的原發(fā)性心肌損傷對某些心肌細胞來說可能是致死性的，但殘存的心肌細胞會因此而增加負擔，發(fā)生代償性肥厚。這種代償性變化在早期尚能維持心臟的整體功能，但最終將表現(xiàn)為心肌的收縮和舒張功能障礙。此外，許多損傷還會累及心臟的纖維支架系統(tǒng)，影響心肌的順應性，參與心室擴大的發(fā)生與發(fā)展癥狀本病起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以30~50歲多見，部分患者有原發(fā)性高血壓史。主要表現(xiàn)如下：1、充血性心力衰竭：為本病最突出的表現(xiàn)。其發(fā)生主要是由于心室收縮力下降、順應性降低和體液潴留導致心排出量不足或心室充盈壓過度增高所致?？沙霈F(xiàn)左心功能不全的癥狀，常見的為進行性乏力或進行性勞動耐力下降、勞力性呼吸困難，端坐呼吸以及陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰的表現(xiàn)，病變晚期可同時出現(xiàn)右心衰的癥狀：如肝臟大、上腹部不適以及周圍性水腫。2、心律失常：可發(fā)生各種快速或緩慢型心律失常，甚至為本病首發(fā)臨床表現(xiàn)；嚴重心律失常是導致該病猝死的常見原因。3、栓塞：可發(fā)生心、腦、腎或肺栓塞。血栓來源于擴大的心室或心房，尤其是伴有心房顫動時。4、胸痛：雖然冠狀動脈主干正常，但仍有約1/3的患者出現(xiàn)胸痛，其發(fā)生可能與肺動脈高壓、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有關(guān)。體征1、心尖搏動常明顯向左側(cè)移位，但左室明顯向后增大時可不出現(xiàn)；心尖搏動常彌散；深吸氣時在劍突下或胸骨左緣可觸到右心室搏動。2、常可聽到第三、第四心音“奔馬律”，但無奔馬律并不能除外心衰。第三心音增強反映了心室容量負荷過重。3、心功能失代償時會出現(xiàn)的二尖瓣反流動性雜音。該雜音在腋下最清楚，在心功能改善后?？蓽p輕。4、心衰明顯時可出現(xiàn)交替脈和潮式呼吸。肺動脈壓顯著增高的患者，可于舒張早期聽到短暫、中調(diào)的肺動脈反流性雜音。5、右心功能不全時可見發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，少數(shù)有胸、腹水。檢查方法實驗室檢查1、血清學檢查可有紅細胞沉降率增加、球蛋白異常，偶有心肌酶活性增強?？紤]到DCM可由心肌炎演變而來；2、抗心肌抗體和病毒檢測，可能檢測出多種抗心肌自身抗體；病毒滴度的連續(xù)測定有助于病毒性心肌炎的診斷；3、外周血嗜酸性粒細胞增加時應進一步檢查有無系統(tǒng)性變態(tài)反應性疾病存在，因為這些疾病可引起過敏性心肌炎。檢查方法其他檢查方法1.X線檢查心臟擴大為突出表現(xiàn)，以左心室擴大主，伴以右心室擴大，也可有左心房及右心房擴大。2.心電圖不同程度的房室傳導阻滯，右束支傳導阻滯常見。廣泛ST-T改變，左心室高電壓，左房肥大，由于心肌纖維化可出現(xiàn)病理性Q波，各導聯(lián)低電壓。3.超聲心動圖左心室明顯擴大，左心室流出道擴張，室間隔及左室后壁搏動幅度減弱。4.同位素檢查同位素心肌灌注顯影，主要表現(xiàn)有心腔擴大，尤其兩側(cè)心室擴大，心肌顯影呈稱漫性稀疏。5.心內(nèi)膜心肌活檢擴張型心肌病臨床表現(xiàn)及輔助檢查，均缺乏特異性，近年來國內(nèi)外開展了心內(nèi)膜心肌活檢，診斷本病敏感性較高，特異性較低。治療1、治療原則（1）保持正常休息，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，心衰時低鹽飲食；（2）防治心律失常和心功能不全；（3）有栓塞史者作抗凝治療；（4）有多量胸腔積液者，作胸腔穿刺抽液；（5）嚴重患者可考慮人工心臟輔助裝置或心臟移植，可以行心臟再同步治療（CRT）；（6）對癥、支持治療；治療2、心衰治療（1）必須十分強調(diào)休息及避免勞累，如有心臟擴大、心功能減退者更應注意，宜長期休息，以免病情惡化。（2）有心力衰竭者采用強心藥、利尿藥和擴血管藥。由于心肌損壞較廣泛，洋地黃類、利尿藥有益；在低腎小球濾過時，氫氯噻嗪可能失效。此時，需用襻利尿藥，如呋塞米。擴血管藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。用時須從小劑量開始，注意避免低血壓。心力衰竭穩(wěn)定時用β受體阻滯劑有利于改善預后。（3）有心律失常，尤其有癥狀者需用抗心律失常藥或電學方法治療，對快速室性心律與高度房室傳導阻滯而有猝死危險者治療應積極。（4）對預防栓塞性并發(fā)癥可用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥。（5）對長期心力衰竭，內(nèi)科治療無效者應考慮心臟移植，術(shù)后積極控制感染，改善免疫抑制，糾正排斥，1年后生存率可達85%以上。治療3、用藥注意事項（1）心肌病變時對洋地黃類藥物敏感，應用劑量宜較小，并注意毒性反應，或使用非強心甙正性肌力藥物；（2）應用利尿劑期間必須注意電解質(zhì)平衡；（3）使用抑制心率的藥物或電轉(zhuǎn)復快速型心律失常時，應警惕同時存在病竇綜合征的可能；（4）對合并慢性完全性房室傳導阻滯、病竇綜合征者可安裝永久性人工心臟起搏器；（5）在應用抗心律失常藥物期間，應定期復查心電圖；（6）使用抗凝藥期間，應注意出血表現(xiàn)，定期復查出凝血時間、凝血酶原時間及INR。護理問題及措施常見的護理問題有：舒適度的改變心輸出量減少氣體交換受損活動無耐力知識缺乏焦慮健康指導服藥指導每天堅持按時、按量用藥，不能擅自停藥、改藥，藥物的增減與更換應咨詢專科醫(yī)生。服用抗凝，抗血小板藥物（如阿司匹林、氫氯吡格雷）時，應注意觀察是否有血尿、黑便、難以止住的牙齦及鼻腔出血；一旦有上述情況，請及時就診。應用洋地黃類藥物要注意心率胃腸道以及神經(jīng)精神癥狀。營養(yǎng)指導控制能量的攝入，每日三餐最好定時定量，避免暴飲暴食。肥胖者應減輕體重，將體重指數(shù)控制在25以下。限制脂肪的攝入，特別是肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃。烹調(diào)時，盡量選用植物油。限制鹽的攝入量，每日應控制在6克以下（普通啤酒蓋去掉膠墊后，一瓶蓋食鹽約6克）。適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如淡水魚類。多食新鮮的蔬菜、水果及纖維素類食物以預防便秘。便秘時，不可過度用力，以免誘發(fā)心肌梗死。戒煙，吸煙者需立即戒煙。限酒，有飲酒習慣者，每周4-5天，可適當飲用紅酒30毫升/日。不飲咖啡、濃茶休息與活動指導休息：日常生活中，擴張型心肌病患者應注意休息，平時患者還應注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。有胸悶氣促或呼吸困難時給予氧氣吸入，以改善心肌缺氧，減輕心臟負荷。生