申請大病協(xié)議書

申請大病協(xié)議書?甲方（申請人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（相關(guān)機構(gòu)或單位）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有重大疾病，需要特定的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟援助等，乙方具備提供相關(guān)服務(wù)或援助的能力和資質(zhì)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方申請大病相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)若乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于安排專家會診、提供特定治療方案建議、協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療等。乙方應(yīng)確保所提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準，具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療人員參與服務(wù)過程。具體的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)甲方的病情和需求，由雙方共同協(xié)商確定，并在本協(xié)議附件中詳細列出。2.經(jīng)濟援助若乙方為甲方提供經(jīng)濟援助，援助形式包括但不限于資金資助、醫(yī)療費用報銷補貼等。援助金額將根據(jù)甲方的實際病情、家庭經(jīng)濟狀況以及乙方的評估標準來確定。乙方將按照約定的方式和時間向甲方支付或報銷相應(yīng)的費用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟援助。在接受服務(wù)過程中，有權(quán)對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。有權(quán)了解乙方關(guān)于大病申請及援助的相關(guān)政策、流程和標準。2.義務(wù)向乙方如實提供本人及家庭的詳細信息，包括但不限于病情診斷證明、病歷資料、家庭收入情況、財產(chǎn)狀況等，保證所提供信息的真實性、完整性和準確性。若因甲方提供虛假信息導(dǎo)致乙方遭受損失或無法正常履行協(xié)議的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照乙方的要求配合提供相關(guān)證明材料，并積極協(xié)助乙方完成大病申請及審核等相關(guān)手續(xù)。嚴格按照乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)建議接受治療，遵循醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度。若因甲方自身原因拒絕合理的醫(yī)療建議或違反醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定導(dǎo)致病情延誤或加重的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。在獲得經(jīng)濟援助后，應(yīng)按照約定的用途合理使用資金，不得挪作他用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、準確、完整的申請材料，并對甲方的病情及家庭經(jīng)濟狀況進行核實和評估。根據(jù)甲方的實際情況，有權(quán)決定是否給予大病申請通過及提供相應(yīng)的服務(wù)或援助，以及援助的具體金額和方式。對甲方接受服務(wù)的情況進行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)甲方違反協(xié)議約定或不配合治療的，有權(quán)暫停或終止服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)政策、標準，為甲方提供及時、準確的大病申請指導(dǎo)和協(xié)助服務(wù)。如乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)盡最大努力協(xié)調(diào)安排專業(yè)、合適的醫(yī)療資源，確保服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)過程中，因乙方過錯導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如乙方為甲方提供經(jīng)濟援助，應(yīng)按照約定的方式和時間及時足額支付或報銷費用。因乙方原因未能按時支付或報銷的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付逾期違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。對甲方提供的信息嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的隱私信息。三、費用及支付方式1.若涉及服務(wù)費用服務(wù)費用的金額及支付方式將根據(jù)雙方協(xié)商確定的具體服務(wù)內(nèi)容在本協(xié)議附件中明確約定。甲方應(yīng)按照附件約定的時間和方式向乙方支付服務(wù)費用。若甲方逾期支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的費用及逾期違約金。2.若涉及經(jīng)濟援助乙方應(yīng)按照評估確定的援助金額及方式，及時為甲方提供經(jīng)濟援助。如為資金資助，乙方將在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將援助資金支付至甲方指定的銀行賬戶。如為醫(yī)療費用報銷補貼，甲方應(yīng)在完成醫(yī)療費用結(jié)算后，按照乙方要求提供相關(guān)報銷材料。乙方將在收到材料并審核無誤后的[X]個工作日內(nèi)，將報銷補貼支付至甲方指定賬戶。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供信息、拒絕配合提供材料或不遵守乙方的服務(wù)建議和要求，導(dǎo)致乙方無法正常履行協(xié)議或甲方自身權(quán)益受損的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的所有損失。若甲方未按照約定支付服務(wù)費用或挪作他用經(jīng)濟援助資金，除應(yīng)按照本協(xié)議約定支付逾期違約金外，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的款項，并解除本協(xié)議。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時提供服務(wù)、未足額支付或報銷經(jīng)濟援助費用，或泄露甲方隱私信息，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)按照未履行部分對應(yīng)的金額向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的直接損失。如因乙方提供的醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量問題或過錯導(dǎo)致甲方病情加重或其他損害后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日