清宮手術(shù)協(xié)議書

清宮手術(shù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[懷孕原因及孕周情況]需要進行清宮手術(shù)，甲方具備開展清宮手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受清宮手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險告知1.手術(shù)名稱：清宮手術(shù)，即通過手術(shù)器械清除子宮內(nèi)胚胎組織或殘留組織。2.手術(shù)目的：終止妊娠或清除子宮內(nèi)異常組織，以恢復(fù)子宮正常生理狀態(tài)。3.手術(shù)風(fēng)險麻醉風(fēng)險：包括但不限于藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，雖發(fā)生率較低，但仍有可能發(fā)生。術(shù)中出血：手術(shù)過程中可能因子宮收縮不良、組織殘留等原因?qū)е鲁鲅^多，必要時可能需進行輸血、子宮收縮劑使用或再次清宮等處理。子宮穿孔：手術(shù)操作不當(dāng)可能導(dǎo)致子宮壁穿孔，嚴(yán)重時可能損傷周圍臟器，如腸管、膀胱等，需根據(jù)具體情況進行相應(yīng)的手術(shù)修復(fù)。感染：術(shù)后可能發(fā)生宮腔感染、盆腔感染等，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等，需進行抗感染治療。術(shù)后月經(jīng)失調(diào)：少數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量異常等情況，一般經(jīng)過一段時間可逐漸恢復(fù)，但也有個別患者可能持續(xù)存在。不孕：清宮手術(shù)可能對子宮內(nèi)膜造成一定損傷，增加不孕的風(fēng)險，具體情況因人而異。甲方已向乙方詳細(xì)說明上述手術(shù)風(fēng)險，乙方對手術(shù)風(fēng)險表示充分理解，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，對乙方進行必要的檢查、診斷和治療。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理確定手術(shù)方案及相關(guān)治療措施。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費用時，有權(quán)暫停或終止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方實施清宮手術(shù)，并在術(shù)前對乙方進行全面的病情評估和術(shù)前準(zhǔn)備。向乙方提供手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療信息，包括手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等，解答乙方的疑問，確保乙方在充分知情的情況下做出手術(shù)決策。術(shù)后對乙方進行必要的觀察和護理，及時處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，依法為乙方保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況、風(fēng)險及預(yù)后，要求甲方提供相關(guān)的醫(yī)療信息和解釋。根據(jù)自身意愿選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方式，但需充分考慮手術(shù)風(fēng)險并承擔(dān)相應(yīng)后果。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求醫(yī)護人員按照醫(yī)療規(guī)范進行操作，保障自身安全。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如認(rèn)為甲方存在違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向甲方提出異議或投訴。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行各項術(shù)前檢查，配合甲方做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)同意書，表明對手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)事宜已充分理解并自愿接受手術(shù)。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。術(shù)后嚴(yán)格按照甲方的醫(yī)囑進行休息、飲食、用藥及復(fù)診等，如出現(xiàn)異常情況及時告知甲方并配合治療。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方本次清宮手術(shù)的總費用為人民幣[X]元，該費用包括手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括可能因并發(fā)癥、意外情況等額外產(chǎn)生的費用。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部醫(yī)療費用。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在甲方收費處直接支付現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[銀行賬號]轉(zhuǎn)賬成功后，請乙方及時將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件交至甲方財務(wù)部門備案。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。具體賠償金額根據(jù)實際損失情況，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。如甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實告知甲方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。乙方違反術(shù)后醫(yī)囑，不按時復(fù)診或不配合治療，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（