牙體預(yù)備協(xié)議書(shū)

牙體預(yù)備協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有進(jìn)行牙體預(yù)備的需求，乙方具備提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方牙體預(yù)備事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）服務(wù)內(nèi)容1.乙方為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)，具體包括但不限于對(duì)甲方指定的患牙進(jìn)行檢查、評(píng)估，制定個(gè)性化的牙體預(yù)備方案，并按照方案實(shí)施牙體預(yù)備操作，以滿足后續(xù)牙齒修復(fù)（如烤瓷牙、全瓷牙修復(fù)等）的要求。2.在牙體預(yù)備過(guò)程中，乙方應(yīng)使用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范的醫(yī)療器械和材料，確保操作的安全性和有效性。（二）預(yù)期效果通過(guò)牙體預(yù)備，使患牙達(dá)到適合修復(fù)體就位和固位的形態(tài)和條件，為后續(xù)的牙齒修復(fù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，恢復(fù)患牙的部分咀嚼功能，改善牙齒外觀，提高甲方的口腔健康水平和生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解牙體預(yù)備的詳細(xì)方案、操作過(guò)程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并要求乙方作出合理的解釋和說(shuō)明。在乙方違反本協(xié)議約定或操作不符合規(guī)范時(shí)，有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施或解除協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的口腔健康狀況、既往病史、藥物過(guò)敏史等相關(guān)信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求，在牙體預(yù)備前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，如保持口腔清潔、避免食用刺激性食物等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合乙方的治療工作，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，如按時(shí)就診、遵循醫(yī)囑等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，制定合理的牙體預(yù)備方案，并在實(shí)施前向甲方說(shuō)明方案內(nèi)容及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，取得甲方的書(shū)面同意。2.義務(wù)具備從事牙體預(yù)備服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德準(zhǔn)則，以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為甲方提供服務(wù)。按照已確定的牙體預(yù)備方案進(jìn)行操作，確保操作過(guò)程規(guī)范、準(zhǔn)確，達(dá)到預(yù)期的治療效果。在操作過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況出現(xiàn)異?；蚺c預(yù)期不符，應(yīng)及時(shí)告知甲方并調(diào)整治療方案。為甲方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知甲方注意事項(xiàng)，如保持口腔清潔、避免咬硬物等，以促進(jìn)患牙的恢復(fù)。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，保護(hù)甲方的隱私。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露甲方的個(gè)人信息和治療情況。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用雙方經(jīng)協(xié)商確定，本次牙體預(yù)備服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用為一次性包干費(fèi)用，包含乙方為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)所需的全部費(fèi)用，除本協(xié)議約定的情況外，不再收取其他任何費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在牙體預(yù)備服務(wù)完成并經(jīng)甲方確認(rèn)滿意后______日內(nèi)，支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆款項(xiàng)后，向甲方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停服務(wù)后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金，違約金不足以彌補(bǔ)乙方損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方的全部損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知自身相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在牙體預(yù)備過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、差旅費(fèi)、賠償金等。3.若甲方違反乙方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)或其他規(guī)章制度，導(dǎo)致患牙出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行后續(xù)治療，如因乙方協(xié)助治療產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量為甲方提供牙體預(yù)備服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。如因乙方逾期服務(wù)導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金，違約金不足以彌補(bǔ)甲方損失的，乙方還應(yīng)賠償甲方的全部損失。2.若乙方違反國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范或職業(yè)道德準(zhǔn)則，給甲方造成人身傷害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。3.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和治療情況，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因乙方泄露信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е乱环綗o(wú)法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力對(duì)協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。3.若甲方在牙體預(yù)備服務(wù)開(kāi)始前要求解除協(xié)議，乙方已收取的預(yù)付款不予退還；若乙方在牙體預(yù)備服務(wù)開(kāi)始前要求解除協(xié)議，應(yīng)雙倍返還甲方已支付的預(yù)付款。如牙體預(yù)備服務(wù)已經(jīng)開(kāi)始，雙方應(yīng)根據(jù)已完成的服務(wù)量及實(shí)際情況協(xié)商確定解除協(xié)議后的費(fèi)用結(jié)算事宜。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫(xiě)的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為有效聯(lián)系方式。任何一方如變更聯(lián)系方式，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議約定向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知、文件等，以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方上述聯(lián)系地址，或通過(guò)電子郵件發(fā)送至對(duì)方指定的郵箱，均視為有效送達(dá)。如通過(guò)郵寄方式送達(dá)，以郵件簽收日期為準(zhǔn)；如通過(guò)電子郵件送達(dá)，以郵件發(fā)出后______小時(shí)視為送達(dá)。（四）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各