病理冰凍協(xié)議書

病理冰凍協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托方）：[醫(yī)院名稱]法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因醫(yī)療需要，擬對(duì)相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行病理冰凍檢查，乙方具備開展該項(xiàng)檢查的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就病理冰凍檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.標(biāo)本范圍甲方同意將其在醫(yī)療過程中獲取的符合病理檢查要求的標(biāo)本提供給乙方進(jìn)行病理冰凍檢查。標(biāo)本具體信息如下（如有多個(gè)標(biāo)本，可依次詳細(xì)羅列）：標(biāo)本名稱：______________________標(biāo)本來源：______________________（如手術(shù)切除組織、穿刺活檢組織等）相關(guān)臨床診斷信息：______________________2.檢查項(xiàng)目乙方將按照醫(yī)療規(guī)范和甲方需求，對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行病理冰凍檢查，具體檢查項(xiàng)目包括但不限于：確定標(biāo)本的病變性質(zhì)（如腫瘤的良惡性判斷）初步評(píng)估腫瘤的分級(jí)、分期等相關(guān)病理特征（如有可能）二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解病理冰凍檢查的流程、結(jié)果報(bào)告時(shí)間等相關(guān)信息。對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見的權(quán)利。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與標(biāo)本相關(guān)的臨床資料，包括但不限于患者病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果等，確保資料的真實(shí)性和完整性，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷。按照乙方要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地簽署與病理冰凍檢查相關(guān)的知情同意書等文件。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付檢查費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的臨床資料，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷。按照國(guó)家物價(jià)部門規(guī)定和本協(xié)議約定收取檢查費(fèi)用。2.義務(wù)具備合法開展病理冰凍檢查的資質(zhì)和條件，配備專業(yè)的技術(shù)人員和必要的設(shè)備設(shè)施，確保檢查工作的質(zhì)量和安全。在接收甲方標(biāo)本后，按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行病理冰凍檢查，并在約定的時(shí)間內(nèi)向甲方出具初步病理檢查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，包含必要的診斷信息和相關(guān)建議。對(duì)甲方提供的標(biāo)本和相關(guān)信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。在檢查過程中如發(fā)現(xiàn)特殊情況或可能影響診斷結(jié)果的因素，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，并提供進(jìn)一步的檢查建議或處理措施。三、檢查費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本次病理冰凍檢查費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫______元整）。該費(fèi)用包含標(biāo)本采集、檢查、報(bào)告等全部相關(guān)費(fèi)用，乙方不再另行收取其他費(fèi)用（如有特殊說明的除外）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將檢查費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、報(bào)告領(lǐng)取及告知1.報(bào)告領(lǐng)取方式甲方可選擇以下方式領(lǐng)取病理冰凍檢查報(bào)告：自行前往乙方醫(yī)院病理科領(lǐng)取，領(lǐng)取時(shí)間為報(bào)告出具后的______個(gè)工作日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）。甲方領(lǐng)取報(bào)告時(shí)應(yīng)攜帶有效身份證件。委托他人代領(lǐng)，代領(lǐng)人應(yīng)攜帶甲方出具的授權(quán)委托書及雙方有效身份證件。乙方通過快遞方式送達(dá)報(bào)告，快遞費(fèi)用由______方承擔(dān)。甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂時(shí)提供準(zhǔn)確的收件地址和收件人信息。2.結(jié)果告知乙方在出具病理冰凍檢查報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)以電話或其他雙方認(rèn)可的方式通知甲方報(bào)告已出具，并告知報(bào)告中的主要診斷信息及相關(guān)注意事項(xiàng)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、完整的臨床資料，導(dǎo)致乙方無法做出準(zhǔn)確診斷或延誤診斷，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，甲方已支付的檢查費(fèi)用不予退還，且甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方或第三方造成的損失。若甲方未按照約定時(shí)間支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停檢查服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行病理冰凍檢查，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤報(bào)告時(shí)間，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的檢查費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接損失等。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方提供的標(biāo)本信息或相關(guān)臨床資料，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元整。六、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款1.風(fēng)險(xiǎn)告知病理冰凍檢查是一種快速診斷方法，但由于技術(shù)限制和標(biāo)本自身特點(diǎn)等原因，其診斷結(jié)果可能存在一定的局限性，與最終的石蠟切片診斷結(jié)果可能存在差異。乙方已向甲方充分說明該檢查的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，甲方對(duì)此表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在檢查過程中，可能因標(biāo)本質(zhì)量、設(shè)備故障等因素影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性或?qū)е聶z查無法順利進(jìn)行，乙方將盡力采取措施減少風(fēng)險(xiǎn)，但不排除上述情況的發(fā)生。2.免責(zé)條款在下列情況下，乙方對(duì)甲方不承擔(dān)違約責(zé)任：因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致乙方無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)。因甲方自身原因（如未如實(shí)提供臨床資料、未按時(shí)支付費(fèi)用等）導(dǎo)致的一切后果。因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制無法避免的檢查結(jié)果誤差或其他醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次病理冰凍檢查完成并出具報(bào)告后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_______