深靜脈血栓肺栓塞預防及護理規(guī)范

深靜脈血栓肺栓塞預防及護理

規(guī)范

深靜脈血栓肺栓塞預防及護理規(guī)范

靜脈血栓栓塞癥（（venousthromboembolism,VTE）包

括深靜脈血栓形成（deepvenousthromboembolism,DVT）和

肺血栓栓塞癥（（pulmonarythromboembolism,PTE）oDVT

多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞。肺栓塞發(fā)病急、

病情重、預后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、

誤診，早期識別高?；颊?，及時進行預防和治療可有效降低

肺栓塞的發(fā)生率和病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學會

血栓栓塞性疾病防治委員會制定的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥

預防與管理建議》和歐洲心臟病學會的《急性肺栓塞診斷和

管理指南》，特制定我院深靜脈血栓-肺栓塞預防及護理規(guī)

氾。

一、深靜脈血栓-肺栓塞預防

1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危（wei）險因素包括（深靜脈血

栓Autar評分中包括的危（wei）險因素）

深靜脈血栓Autar評分

3561-70BMI評分

46>701)體重不足

516-1802)

體重適中

20-2513)

超重

26-3024)

肥胖

31-4035)

過度肥

胖>40

4

運動能力特殊風險種類

評分口服避孕藥：

能走動評分20-35歲

0運動受限（需要輔1>35歲

助工具）12激素替代治療

2懷孕及產(chǎn)褥期

運動嚴重受限（需他人3易栓癥

協(xié)助）24

輪椅

3

完全臥床

4

創(chuàng)傷風險種類外科干預：僅對一項適

評分項目（僅限術前）合的外科干預評

評分分

頭部損傷1.小手術＜30分鐘

112.擇期大型手術

胸部損傷23.急診大手術

134.胸部手術

脊柱損傷35.婦科手術

236.腹部手術

盆腔損傷37.泌尿外科手術

338.神經(jīng)外科手術

下肢損傷39.骨科手術（腰部以

下）4

現(xiàn)有的高風險疾?。涸u估說明

選擇相應項目評分評分：從每一個表格中］

評分擇相應的選項，評分并

1）潰瘍性結腸炎計算總分數(shù)；

12）紅血球增多癥總分：

23）靜脈曲張評估醫(yī)生：

34）慢性心臟疾病日期：

35）急性心肌梗塞護士長：

46）惡性腫瘤（活性）日期

5

7）腦血管意外

68）DVT病史

7

評估方案預防策略

評低危：無須特殊處理，

分鼓勵及早活動；

風險分類中危、高危：

=<10口基本預防

低?？谖锢眍A防

足踝關節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。并多做深呼吸及咳嗽動作。術后抬

高患者時，不要在胭窩或者小腿下單獨墊枕。

②物理預防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下

床活動穿抗血栓彈力襪。

③藥物預防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。

(3)高危：預防措施：

①基本預防+②物理預防+③藥物預防

(4)超高危：預防措施：①+②+③+④；

④實施三級高危隨訪監(jiān)控

護士每班觀察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護士長每

天評估檢查護理措施的落實情況，每月匯總，護理部跟蹤檢

查并提出指導意見。

4、做好靜脈保護：

長期靜脈輸液時，要注意時常更換穿刺部位，避免在同

一處進行反復穿刺。避免下肢靜脈輸液，特別是左下肢。輸

注對血管有刺激性的藥物時，應賦予稀釋，緩慢靜滴，同時

輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不

宜超過48小時。

二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教

1、護理基本宣教措施：

組織患者或者家屬觀看關于預防深靜脈血栓的視頻宣教

資料

講解DVT和PTE的病因及后果；

講解引起DVT和PTE的危(wei)險因素；

改變不良的生活習慣：

戒煙，避免久站，避免臥床時間過久；

控血糖控血脂。

肥胖者應積極控制體重。

2、護理飲食指導：賦予病人低脂、低鹽、低糖、高蛋

白、高維生素、易消化飲食，多飲水，降低血液粘稠度，增

加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C多的食

物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。

3、護理活動指導：術前做好評估及健康宣教，術后和產(chǎn)

后鼓勵病人早期下床活動，時常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危(wei)險

分層進行下肢主動和被動活動，促進下肢血液流通，避免血

栓形成。

三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查

1、術前常規(guī)血漿D二聚體測定，2500ug/L有參考意

義

2、多普勒超聲探查(可作為術前患者的常規(guī)檢查)

3、螺旋CT靜脈成像

4、MRI靜脈成像

5、靜脈造影

四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護理

1、DVT的旦期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫

脹疼痛情況，嚴珞查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無

Homans或者Neuhof陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先兆，及早治療。

(Homans征：患肢伸直，足驀地背屈時，引起小腿深部肌肉

疼痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，

為陽性；提示血栓位于小腿肌肉靜脈叢內(nèi))。

2、DVT發(fā)生后的護理

(1)急