2024年藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄篇 (一)

2024年藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄篇

篇一：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（總24頁）

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科室：年度：

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

22

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每年度科室要制訂丟療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題

制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后

交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

33

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳紹鋒土任成員；羅愛華護(hù)士長、董粉英副土任區(qū)師質(zhì)

控員：陳紹鋒主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室

醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療

質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)

控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢直

和考核。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2024年度科室質(zhì)量控制計劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

44

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例正論制

度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫

規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意

識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)

全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員"基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能"必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病

歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及

時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容

的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論

記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死

亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意

談話記錄，特殊檢杳、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談

話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物

的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時

上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.各班職責(zé)落實(shí)情況；2.撤出護(hù)理符合率

及并發(fā)癥發(fā)生率；3.?？谱o(hù)理到位情況;4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.護(hù)

理文書書寫的規(guī)范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8.醫(yī)

院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13?多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14.醫(yī)療廢物的管理；15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守

醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢杳、評價、

監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)

量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?

嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的

管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，

每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況

進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4.每月組織進(jìn)行"三

基"培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)

習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，

55

并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷

及時反饋及改正。

6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討

論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份病歷書寫二月汾三級查房制度落實(shí)三月份死亡病例討論和疑難病例討論四月份：

交接班制度的落實(shí)五月份：查對制度的落實(shí)六月份：會診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落

實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)

院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理

66

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、1、檢杳人員陳紹鋒、

30

主要檢杳內(nèi)病歷書寫

容

醫(yī)療質(zhì)量存L病歷不及時完成責(zé)任人：關(guān)春紅

在問題（包2、首頁漏項(xiàng)目

責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志

括患者姓遠(yuǎn)

名、住院3、醫(yī)囑用理品名

責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志

號、存在問遠(yuǎn)

題、相關(guān)責(zé)4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)

任人等）5、病歷書寫笥單欠分析責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志

遠(yuǎn)

6、上級醫(yī)生杳房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅

7、輔助檢查不完善

責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志

遠(yuǎn)

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院

改進(jìn)措施病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)

2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心

3、力口強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。

效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年1月302024年1月30

77

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、2、檢杳人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡

28

愛華

主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實(shí)

容

醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有按時查房

責(zé)任人：陳國

在問題（包光

括患者姓2、主任查房沒有詳細(xì)分析

責(zé)任人：陳國

名、住院光

號、存在問3、主任查房記錄過簡

責(zé)任人：關(guān)春

題、相關(guān)責(zé)紅

任人等）4、主任查房記錄有時欠主任簽名責(zé)任人：陳國

光

主任作批評與自我批評,加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提

改進(jìn)措施高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶"，

也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光科主任簽字陳國光

2024年2月30日2024年2月30日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、3、檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡

31

愛華

主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論

容

醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊全。

在問題（包2、分析問題太簡單。

括患者姓3、記錄不夠完整。

名、住院責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅

88

號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問

題、解決問題的能力。

效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

2024年3月312024年3月31日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、4、檢查人員29

主要檢查內(nèi)交接班制度的落實(shí)容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。在問題（包2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。括

患者姓3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。名、住院責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等）

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識.改進(jìn)措施2、加強(qiáng)工作責(zé)任心.

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)|,提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光

2024年4月30

99

日科主任簽字陳國光

日

2024年4月30

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、5、檢查人員31

主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響

查括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士號、存

在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。

3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年5月312024年5月31

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、6、檢查人員30

主要檢查內(nèi)會診制度的落實(shí)

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡爰華

1010

容

醫(yī)療質(zhì)量存1、因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的在問題（包積極性。括患者姓

2、家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。名、住院3、會診的意識不強(qiáng)。號、存在問4、會

診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。題、相關(guān)責(zé)責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅任人等）

1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單

的書寫水

平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。

效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

日

2024年6月312024年6月31

.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、7、檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡

30

愛華

主要檢查內(nèi)知情談話制度的落實(shí)

容

醫(yī)療質(zhì)量存L對知情談話重要性認(rèn)識不足.

在問題（包2、知情談話做得不到位，不及時。

括患者姓3、談話的技巧掌握不夠。

名、住院責(zé)任人：全科同志

號、存在問

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。

改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。

3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)

1111

任。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年7月302024年7月30

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、8、檢查人員30

主要檢杳內(nèi)抗菌藥物的合理使用容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)

菌培養(yǎng)的意識不括患者姓強(qiáng)。名、住院3、有局部應(yīng)用抗魂藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用號、存

在問藥.題、相關(guān)責(zé)任人等）

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

1212

2024年8月312024年8月31

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、9、檢查人員30

主要檢查內(nèi)護(hù)理質(zhì)量容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器清潔不到位。括患者姓責(zé)任人；

護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體

溫單。

3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年9月302024年9月30

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、10、檢查人員30

主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)報告容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

1313

醫(yī)療質(zhì)量存1、報告的意識不強(qiáng)。在問題（包2、報告程序不熟悉。括患者姓3、報告表填

寫不完整。名、住院責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。

3、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年10月302024年10月30

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、11、檢查人員30

主要檢杳內(nèi)醫(yī)院感染報告容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括患者姓3、報告意識有待提高。名、

住院責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診

斷標(biāo)準(zhǔn)的理

解。

1414

3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。

效果評價有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年11月302024年11月30

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期2024、12、檢查人員30

主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理容

陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十在問題（包分熟悉。括患者姓

2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。名、住院責(zé)任人：主任、醫(yī)生號、存在問題、相關(guān)責(zé)

任人等）

1、力口強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)改進(jìn)措施2、加強(qiáng)對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)

3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理

效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

日

2024年12月312024年12月31

1515

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗

菌素送標(biāo)本查藥敏率低

1616

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)I,提高業(yè)務(wù)能力三、力口強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問

題，及時處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。

科主任簽字：陳國光2024年12月30日

1717

篇二：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：__________

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

年度：__________

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制

記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，由質(zhì)控員填寫。3、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。4、

本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案5、本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。6、院辦下發(fā)的醫(yī)療服

務(wù)質(zhì)量整改通知7、根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末病歷及運(yùn)行病歷），并對整改措

施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每半年進(jìn)行一次工作小結(jié),

每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

三級綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住

院費(fèi)用。

1急性心肌梗塞ICD-10:121-122。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.003.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷

ICD10:S06o

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10K25-K28伴有.0-2,4.6亞目編碼，K29OK92.2,

6.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。

7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10J10.0J11.0.J12-J18（不包括J17*）.

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44o9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14o

10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04o11.性闌尾炎伴彌漫性厘膜炎及膿腫ICD10:K35.0,K35.1O

12前列腺增生ICD10:N40013.腎功能衰竭ICD10:N17-N19014.敗血癥:成人JCD10:A40-A41o

15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15o16.急性胰腺炎ICD10:K85o17.惡性腫瘤術(shù)后化療

ICD10:Z51.101o

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z5L201、Z51.103。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院

費(fèi)用。

1.髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3:81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3:03.0、03.1、

03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-352.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3:

42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（口-9<171-351.23。6.冠狀動脈旁路移植術(shù)CABGJCD-9-CM-3:

36.1。7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3:36.06,36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3:

01.24,01.39、01.5.9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3:68468.7.10.剖官產(chǎn)ICD-9-CM-3:

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99.11.陰道分娩ICD9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10:

Z37陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3:85.4。13肺切除術(shù)ICD-9-CM-332.4.

32.5。14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3:43.5-43.9。15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3:48.4-48.6.16.

腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3:55.4-6,60.3-5。17血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3:39.71-74O

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3"某

器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。

三）麻醉。1.麻醉總例數(shù)。2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治

療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分

級（ASA病情分級）管理冽數(shù)。（四）住院患者安全類指標(biāo)。1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程

度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、

敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣

道意外脫出）發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。

5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）急性心肌梗死

（ICD-10I21.0-I213,121.9）01.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯毗格雷）的時

間。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）:到院

后實(shí)施溶栓治療的時間;到院后實(shí)施PCI治療的時間，?需要急診PQ患者，但本院無條件實(shí)施時，

轉(zhuǎn)院的時間。

4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑B-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。5.住院期間使用阿

司匹林、B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有

適應(yīng)證，無禁忌癥者）。6.住院期間血脂評價。

7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有

明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與

時機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價。（二）急性心力衰竭

（ICD-10I05-I09,11-113,20-125，伴150力1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。

2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素H

受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）.

3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換醯（ACE）抑制劑或血管緊張素H受體

拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。5.

患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成

人（ICD-10J13-J15J18）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果。2.重癥患者、

入住ICU患者實(shí)施氧合評估的時間。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時間。4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選

擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢杳的時間。

7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容

與時機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。

（四）腦梗死（ICD-10I63）.1到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時間與

結(jié)果；到院后

實(shí)施頭顱CT等檢查的時間。2.到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激

酶應(yīng)用的評

估時間。（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯毗咯雷的時間。

4.到院后實(shí)施吞咽困難評價的時間。5.到院后實(shí)施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁

忌癥者）的時

間。6.住院期間接受血管功能評價的時間。7.預(yù)防深靜脈血栓的時間。8.康復(fù)評價與實(shí)施的

時間。9.出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯毗咯雷。10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口

服抗凝劑（華法林）的

治療。11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本12.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。13.患者對服務(wù)滿意程度評

價結(jié)果。

（￡）9-CM-381.54）e

髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD

1.術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：術(shù)前

預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加

用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。3.實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞

的時間。4.手術(shù)輸血量。

5.術(shù)后康復(fù)治療的時間。

6.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間。

7.住院期間為患者提供骸、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時機(jī).

8.切口1/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果

（六）

冠狀動脈旁路移植術(shù)(ICD

9-CM-3

36.1)。

1.實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險評估的時間與結(jié)果。

2.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。

3.使用乳房內(nèi)動脈比率。

4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用抗菌藥物一次；術(shù)后停

止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。

5.術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間。6.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時間。7.住院期間為患者提

供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時

8.切口1/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。(七)圍手術(shù)期預(yù)防感染.1.

手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用。3.

手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑。4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、

72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間.5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合.6.適用手術(shù)與操

作ICD-9-CM-3編碼單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-306.2);膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3:

80.6);經(jīng)腹子宮次全切

(ICD-9-CM-3:68.3);剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);腹股溝疝單

側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3:53.0,53.1)瀾尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3:47.0);腹腔鏡下膽囊

切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.23）;閉合性心臟腐膜切開（ICD-9-CM-335.00-35.04）;動脈內(nèi)膜切除術(shù)

（ICD-9-CM-3:38.1）;足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)（ICD-9-CM-3:81.11-81.18）;其他顱骨切

開術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）;椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)

（ICD-9-CM-3:80.50）e

（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD?10J13-J15,J18）。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

L住院時病情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測。4.抗菌藥物

使用時機(jī)。5?起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估。7.抗菌藥物療

程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。不含新生兒及1-12

個月嬰兒肺炎。四、重癥

醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率％。（二）呼吸機(jī)

相關(guān)曲市炎（VAP）的預(yù)防。（三）呼吸機(jī)相關(guān)悵市炎（YAP）發(fā)生率%。。（四）中心靜脈導(dǎo)

管相關(guān)性血行性感染率。

（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率％0。

（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEH評分）％（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率

（APACHEII評分）%。（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。（九）人工氣道脫出例數(shù)，五、

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（-）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方.（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方.

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物

種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員名單：具體職責(zé)分工：

科主任簽字：年月

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

年度科室質(zhì)量控制計劃

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：

1月份：十二月份：

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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年月

日

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

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科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

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日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

B

27/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

28/195

年月

曰

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

H

29/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

30/195

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

31/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字

32/195

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科主任簽字

年月

日

33/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次開放床位平均住院日

住院患者人均費(fèi)用實(shí)際藥占比

危重患者例數(shù)搶救次數(shù)手術(shù)例數(shù)

（手術(shù)科室填與）中等以上手術(shù)例數(shù)

（手術(shù)科室填與）甲級病案率三日確診率

有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

科主任簽字

出院人數(shù)床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者藥品費(fèi)用

藥占比定額

死亡患者例數(shù)搶救成功率

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填與）平均術(shù)前住院日（手犬科室填與）

成份輸血率主要診斷與病理診

斷符合率

年月

日

34/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

檢杳日期主要檢查內(nèi)容

檢杳人員

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

35/195

年月

H

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

36/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

37/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

38/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

年月日

39/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

40/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

41/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

42/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

43/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

44/195

年月

曰

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

45/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

46/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

47/195

年月

日

年月

曰

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

48/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

49/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費(fèi)用實(shí)際藥占比危重患者例數(shù)

搶救次數(shù)手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填與）中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填與）甲級病案率

三日確診率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

科主任簽字

出院人數(shù)

床位使用率

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者藥品費(fèi)用

藥占比定額

死亡患者例數(shù)

搶救成功率手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填與）平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填與）

成份輸血率主要診斷與病理診斷

符合率

50/195

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

檢杳日期主要檢查內(nèi)容

檢杳人員

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

51/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

52/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

53/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

54/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

年月日

55/195

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

56/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

57/195

年月

B

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

58/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

59/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

60/195

年月

日

年月

B

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

61/195

年月

日

年月

日

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

62/195

年月

日

年月

日

篇三：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

醫(yī)療質(zhì)量;安全管理與

持續(xù)改進(jìn)記錄本

（臨床科室）

科室：

年度：

填寫要求

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展的基石，科室作為醫(yī)院的基本組成單元，其

質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣；根據(jù)短板原理，一個質(zhì)量不合格的科室嚴(yán)重影響整個醫(yī)

院的質(zhì)量，甚至影響到醫(yī)院的生存；另外，在質(zhì)量管理體系之中，執(zhí)行層即科室層面的質(zhì)量管理

是體系中的重中之重.為規(guī)范科室質(zhì)量管理，并使之規(guī)范化,科學(xué)化、制度化，根據(jù)《二級綜合醫(yī)

院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院實(shí)際情況，特要求如下：

1、科室質(zhì)量管理小組組成合理，主任為管理小組組長,沮員由副主任、護(hù)士長、各組科室質(zhì)

控員組成。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案及目標(biāo)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案及《科主

任的目標(biāo)責(zé)任書》而制定，結(jié)合科室實(shí)際情況而定。

3、科室醫(yī)療安全方面的培訓(xùn)、教育記錄：每月至少一次,含法律法規(guī)、知情同意、不良事件

報告管理制度、實(shí)施患者安全目標(biāo)的相關(guān)制度、醫(yī)療糾紛防范等與醫(yī)療安全工作相關(guān)的內(nèi)容。

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄：每月至少檢查2次，并有反饋和整改記錄。涵蓋核心制

度落實(shí)檢查、危急值報告、醫(yī)療不良事件、疑難病例討論、患者知情同意制度、查對制度、依法

執(zhí)業(yè)、科室醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、故障檢修等內(nèi)容.

5、質(zhì)量分析會：每月1次，內(nèi)容與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門的督

查考核、科室自查相呼應(yīng)，并有改進(jìn)措施.

目錄

1.科室簡介2.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責(zé)

4.科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案5.科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃6.科室醫(yī)療質(zhì)量

與安全培訓(xùn)記錄.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會醫(yī)療糾紛

7890

及不良事件調(diào)查、處理及整改記錄10?？剖壹径柔t(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)11、科室年度醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

科室簡介科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，不斷完善、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管

理的首要任務(wù)和重點(diǎn)工作.

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立醫(yī)院、職能科室、科室三級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明

確,配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管I里工作。

1、質(zhì)量管理與改進(jìn)轆（各質(zhì)量管理委員會）人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期

召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;

其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。

3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價、監(jiān)督和落實(shí)整

改措施。

4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)組織科內(nèi)各級人員

落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室專業(yè)開展經(jīng)常性質(zhì)量教育、培訓(xùn)啟

查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量自我管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體，每個醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

熟悉制度、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到醫(yī)療質(zhì)量自我檢查、

自主管理、落實(shí)各類人員責(zé)任。

5、各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、各級質(zhì)量管理組織要4艮據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管

理方案.

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、

護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信

息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，

1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、

會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例讓論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度等。

2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，

牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作

規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員"基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能"必須人人達(dá)標(biāo)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)

有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措

施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、

建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的

運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工

作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)

量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、

運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步

形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成及職責(zé)

組長：

質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員：

成員：

質(zhì)控小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理

質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活

動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)控小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量

與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié);檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職

責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現(xiàn)科室

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟

練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)置管理.

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各

項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行

醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能

力。

7、每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療

質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好會議記錄。

8、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)量管理辦公室。

2024年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案

2024年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃

主講人：

月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄

時間：

年月日

題目：參加人員簽到（必須本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：

記錄人：

月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制記錄

檢查時間：月日

記錄人：

檢查成員：

存在問題：（內(nèi)容包括科室自查發(fā)現(xiàn)的問題、相關(guān)責(zé)任人等）

整改措施：

科主任簽字：

時間參加人員：

年月日

月科室質(zhì)量與安全分析會

主持人

本月存在問題及原因分析：（包括職能科室、科室自查情況等）

整改效果評價：（上月存在問題整改情況）

持續(xù)改進(jìn)措施：

醫(yī)療糾紛及不良事件調(diào)查、處理及整改記錄

時間：

地點(diǎn)：

主持人：

參加人員：

調(diào)查內(nèi)容：

整改措施：落實(shí)情況：

年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)

篇四：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每年度科室要制訂丟療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題

制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后

交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅爰華護(hù)士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)

控員：陳紹鋒主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)

療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)

量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控.董粉英副主任醫(yī)師：

負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和

考核。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2024年度科室質(zhì)量控制計劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)制度度規(guī)同度、、范意1會死.、、談重三

診亡查話點(diǎn)級制病對制抓醫(yī)度例制度好師、討度等醫(yī)危查論、。療重抗房制核患菌制度心者藥度、

制交搶物、度疑接救分的難班制級落危制度管實(shí)重度理、：分病、制首病級例度診歷護(hù)討、負(fù)書

理知論責(zé)寫制情制2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。和參安與3.全能加意力強(qiáng)識，全，嚴(yán)提

員格高質(zhì)執(zhí)全量行員和醫(yī)質(zhì)安療量全技管教術(shù)理育操與作改牢規(guī)進(jìn)固范的樹和意立常識質(zhì)規(guī)和

量。本知4.識加、強(qiáng)基全本員技培能訓(xùn)"，必醫(yī)須務(wù)人人人員達(dá)"標(biāo)基。礎(chǔ)理論、基（二）病

歷書寫

院病1.歷《質(zhì)病量歷檢書直寫評規(guī)分范表》》的講再解學(xué)和習(xí)學(xué)和習(xí)再；領(lǐng)會，《住楚性

2.；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；性；4.上級醫(yī)生杳房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范級危和和醫(yī)重病

死5.生搶理亡日的救結(jié)討常醫(yī)病果論病療人的記程指的記錄記示搶錄等錄，救和）的疑記分；

及難錄析時危一性重會重和要診病完化記人整驗(yàn)錄的性、、討（特死論包殊亡記括檢記錄上查

錄，人療藥的品762知和治小情器療時同械知內(nèi)意知情知談情同情話同意同記意記意錄談錄談，

話的話醫(yī)記規(guī)記保錄范錄患等性，者）（特自；包殊費(fèi)括檢<查住特、院殊治病>素應(yīng)的的有合

7.使無格治用報率療、告等的更和）合改記；理、錄性停，（用處特有方〈別無包是記括抗錄精

精和神神藥、病物麻藥的醉及不處抗良方生反〉

8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.各班職責(zé)落實(shí)情

況；2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3.?？谱o(hù)理到位情況；安全4.;病房管理情況：是

否安靜、整潔、舒適、5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫(yī)院感染突

發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14.醫(yī)療廢物的管理;15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工

作。

二、改進(jìn)措施章理、、1診.檢療嚴(yán)查操格、作遵評規(guī)守價范醫(yī)、和療監(jiān)常衛(wèi)督規(guī)生。，管

加理強(qiáng)的對法科律室、的法質(zhì)規(guī)量、規(guī)管加安督重完理。強(qiáng)全整，藥2關(guān).環(huán)意性醫(yī)物鍵節(jié)識

的院科不環(huán)室質(zhì)，管感良節(jié)實(shí)量加理染反包，強(qiáng)，的應(yīng)施治保括全醫(yī)管的療證疑療理管程知終難

質(zhì)，理質(zhì)情末危量量治，病同質(zhì)重的療管歷意量搶關(guān)的理書記。救，鍵合寫錄樹病環(huán)理重中的立

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