2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能案例分析模擬試題集

助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題

病例分析1

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40C,伴咳嗽、咳痰，痰量

不多，為白色粘痰.無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退

熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40C之間波動。病后納差，睡眠差，大小便

正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

體檢：T38.5CP100次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg<>發(fā)育正常,營養(yǎng)

中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大體正常，咽無充血，扁桃體

不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增

強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未

及。

化驗:Hbl30g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%,淋巴20%,pl⑵0?109/L,

尿常規(guī)（-）,便常規(guī)G）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

左側(cè)肺炎（肺炎球菌性也許性大）

（二）診斷根據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)噌高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、深入檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則（3分）

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

病例分析2

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭抱喋咻等治療無效，12天前

咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭胞哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情

時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便

4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增長1kg,平素有夜驚，多汗史。既往體

健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2CP186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg,體重8kg,身長63cm,

頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2x2cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁,

自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全

身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（十），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽

充血，口周發(fā)絹，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音

及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋

下3cm,無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-）,雙

巴氏征（-）

化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23x1012/L,WBC11.0x109/L,分葉65%,淋

巴35%,pltl35xl09/L,尿糞常規(guī)正常

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭

（二）診斷根據(jù)

1.先有上感體現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為重要體現(xiàn)

2.查體：口周發(fā)紐，鼻扇征（十）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心

衰體征：呼吸增快＞6（）次/分，心率明顯增快（＞18（）次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水

腫

3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原體肺炎

三、深入檢查（4分）

1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）

2.血氣分析、X線胸片

3.肝腎功能、血電解質(zhì)

4.心電圖、超聲心動圖

四、治療原則（3分）

1.病原治療：抗生素

2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重要是平喘解痙

病例分析3

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，予以抗生素及祛痰治療，1個

月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核“，肌注鏈毒素

1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳

嗽，少許白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少許咯血伴低熱、盜

汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血

糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4CP94次/分，R22次/分，BP130/8（）mmHg,一般稍弱，無皮診,

淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少許濕

羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢

不腫。

化驗：血Hb11Og/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,

空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（一），尿糖（++）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

（二）診斷根據(jù)

L5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，目前空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、深入檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢,

血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2個時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、沿療原則（3分）

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最佳加用胰島素

病例分析4

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5C,夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛,

深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸

痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡

眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病親密接觸史，吸煙。

查體：T37.4CP84次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,一般狀況可，無皮

診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-）,頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒

張，甲狀腺（-）,右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至

消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，

無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎也許性大

（二）診斷根據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR

快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至

消失

二、鑒別診斷（5分）

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液

三、深入檢查（4分）

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則（3分）

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

病例分析5

［病例摘要］

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初

始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢

查有多數(shù)紅、白細胞，予以“氟呱酸環(huán)丙沙星''等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺

激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健,

否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙，1包/天；飲酒，半斤/天。家

族史無特殊。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、

腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及

包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與男囊

皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)

地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++）,紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍,

血沉15mm/h,肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正

常構(gòu)造消失，可探及多種大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常,

右輸尿管下段擴張，膝胱容量不不小于50ml。腹平片（-）,靜脈尿路造影：左腎未

顯影，右腎顯影，構(gòu)造功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影,

容量小。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

（二）診斷根據(jù)

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白（++）,一般抗感染藥物無效，左副睪尾

硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提醒左腎結(jié)核

二、鑒別診斷（5分）

1.非特異性膀胱炎

2.泌尿系腫瘤

3.泌尿系外傷

三、深入檢查（4分）

晨尿檢查結(jié)核桿菌，持續(xù)三天

四、治療原則（3分）

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除

病例分析6

［病例摘要］男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重件下肢

浮腫一種月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩和。后來自

覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在

當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一種月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣

短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年

前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無

結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半臥位,

口唇輕度發(fā)組，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，

左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III

/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（十）,脾

未及，移動濁音（）腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7xlO9/L,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢（-）,

BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/Lo

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病川期（2級，極高危險組）

3.肺部感染

（二）診斷根據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不

能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水

腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率,脈率

2.高血壓病10期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）;目前

Bpl60/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細小濕發(fā)音

二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病2.擴張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、深入檢杳（4分）

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超1分

4.血A/G,血K+,Na+,C1-

四、治療原則（3分）

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等

病例分析7

［病例摘要］男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩和，二天

來走路快時亦有類似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3?5分鐘，含硝酸甘油迅速緩和，為診

治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓

病史5年，血壓150-180/90-lOOmmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾

年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體:T36.5C,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般狀況好，無

皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音,

肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能I級

2.高血壓病HI期（3級，極高危險組）

（二）診斷根據(jù)

1.冠心?。航?jīng)典心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一種月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力

活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩和查體：心界不大，心律齊，無心力衰

竭體現(xiàn)

2.高血壓病HI期（3級，極高危險組）血壓到達3級，高血壓原則（收縮壓

2180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、深入檢查（4分）

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程不小于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則（3分）

1.休息，心電監(jiān)護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板匯集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

病例分析8

［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好

轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg,

未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙，

每日20支左右，不飲酒。

查體:T37℃,P100次/分,R24次/分，Bpl50/90mmHg,半臥位，無皮疹

及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)綃，未見頸靜脈怒張，

心叩不大，心律100次/分,律齊，心尖部H/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,

兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hbl34g/L,WBC9.6xl（）9/L,分類：中性分葉粒72%,淋巴26%,單核

2%,pll250xl09/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（?），鏡檢（?）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)

（一）診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓病HI期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

（二）診斷根據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩和，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰體現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇和發(fā)絹，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病HI期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險原因

二、鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、深入檢查（4分）

1.心電圖、心肌胸譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則（3分）

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替咤）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀測

病例分析9

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時忽然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與

口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。

既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙2（）余年，每天1包

查體：T36.8CP100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，

平臥位，無皮疹和紫紂，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張,

心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，

腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高,QRSV1申呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能【級

（二）診斷根據(jù)

1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史

（危險原因）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、深入檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter,超聲心動圖檢查，找出高

危原因，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便暢通

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈

激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替呢或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡

因

4.有條件和必要時行介入治療

病例分析10

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時忽然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與

口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。

既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃,PK）0次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，

平臥位，無皮疹和紫綃，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，

心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，

腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能I級

（二）診斷根據(jù)：

1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史

（危險原因）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、深入檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter,超聲心動圖檢查，找出高

危原因，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3.5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便暢通

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈

激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡

因

4.有條件和必要時行介入治療

病例分析11

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6

小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時,

可自行緩和。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、

頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g,并嘔吐加啡樣液1次，約200ml,此后

心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自

覺近期體重略下降。既往3（）年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正

常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7CP108次/分，R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍蒼白,

四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。

腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包

塊，肝牌未及，腹水征G）,腸鳴音10次/分，雙二肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5xl09/L,分類N69%,L28%,M3%,pit：300x109/L,

大便隱血強陽性。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克初期

（二）診斷根據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L（＜120g/L）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎

三、深入檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線鋼餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.對癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

病例分析12

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲甄咪呱有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)

大便色黑，次數(shù)大體同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及

烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,并嘔鮮

血約500mL當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收入院。發(fā)病以來乏力明

顯，睡眠、體重大體正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+）,

有"胃潰瘍''史，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮膚蒼白，無出血點，

面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，

心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全

腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm,并過正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁音

界第VD肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.上消化道出血：

2.食管靜脈曲張破裂出血也許性大

3.肝硬化門脈高壓、腹水

（二）診斷根據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔

血、柏油樣便3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

三、深入檢查（4分）

肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

2.影像學(xué)檢查：B超、CT,緩和時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.禁食、輸血、輸液

2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)

病例分析13

［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增長、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。

有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重

下降約4kg。為深入診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確

病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右

下腹似可及約4x8cm2質(zhì)韌包塊，可推進，邊界不清，移動性濁音（?），腸鳴音大

體正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6xl（）9/:,Hb86g/L,入院后查血

CEA42ng/mLo

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷根據(jù)

1.排便習(xí)慣變化，便次增長

2.暗紅色血便，便潛血（+）

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷（5分）

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、深入檢查（4分）

1.釧劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則（3分）

1.病理證明后行根治性手術(shù)

2.輔助化療

病例分析14

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，

無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏

力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（十）,

查血Hb96g/L,為深入診治收入院。

既往：吸煙，往支/天,其兄死于“消化道腫瘤支

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，

心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊,

劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音G），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪

廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷胃癌

（二）診斷根據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍2.胃炎

三、深入檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：理解肝、腹腔淋巴結(jié)狀況

3.胸片

四、治療原則（3分）

I.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

病例分析15

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼六個月，加重伴上腹部包塊一

月

六個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無

惡心嘔吐，自服去痛片緩和。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺

右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占

位性病變。為深入明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體

溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史數(shù)年，否

認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病

史。

查體：T36.7C、P78次/分，R18次/分，Bpll0/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)

一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié),

心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟

腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，無移

動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診

未及異常

輔助檢查：

Hb89g/L,WBC5.6x109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30pmol/L,DBILlOgmol/L,A

LP188IU/UGGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/mloB超：肝右葉實質(zhì)性占位性

病變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）

（二）診斷根據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其他占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、深入檢查（4分）

1.上消化道造影，鋼灌腸檢查

2.CT3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)

2.介入治療

3.肝移植

病例分析16

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)后來，偶爾發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，

但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等體現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽

片及頭泡拉唳膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢

查：

ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80gmol/L,Dbil68^mol/L

，Glu7.80mmol/L,B超提醒肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13x8x6cm3,肝外膽道受氣體影響

顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物

過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，BpllO/79mmHg,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮

膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵御,

甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，

腹平軟，全腹未及壓痕及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之

不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5x109/L,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿

膽紅素（+）,尿膽原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌也許性大

（二）診斷根據(jù)

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥體現(xiàn)

3.少見狀況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、深入檢查（4分）

1.CT,反復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部狀況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤

病例分析17

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一種月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱,

經(jīng)對癥治療后即緩和，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠

無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常,

上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌

緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-）,無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)

未見結(jié)石。

試驗室檢查：WBC11.4xl（）9/L,HGB134g/L,中性粒細胞78%,尿膽紅素

6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233pmoI/L,BDIL141.2ginol/Lo

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷根據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴張

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤

三、深入檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證明為肝門膽管癌

病例分析18

［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周

來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃,無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不

適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病沿療無

好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體

重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫

區(qū)接觸史。

查體:T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bpl20/75mmHg,皮膚略黃,無出

血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-）,心肺（-）,腹平軟，肝肋下2cm,質(zhì)

軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（?），下肢不腫。

化驗：血Hbl26g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L,網(wǎng)織紅

細胞1.0%,尿蛋白(-),尿膽紅素(+),尿膽原(十),大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

㈠診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎也許性大4分

(二)診斷根據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期體

現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、深入檢查(4分)

1.肝功能(包括血膽紅素)

2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等

2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物

4.中醫(yī)藥

病例分析19

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙

眼瞼浮腫，晨起時明顯，同步尿量減少，20()-5()()ml/日，尿色較紅。于外院查尿

蛋白(++),RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來

診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮

疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增長6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家

族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bpl60/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未

觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝睥不

大，移動性濁音(-),雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hbl40g/L,WBC：7.7x109/L,pit：21(漢109人,尿蛋白(++),定量3g/24

小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型,肝功能正常,

Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/LoAIgG、IgM、IgA正常,C3：

O.5g/L,ASO：8001U/L,乙肝兩對半(-)

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）4分

（二）診斷根據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅,血壓高（160/96mmHg）

2.化驗?zāi)虻鞍祝?+）,有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3

低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA腎病

4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、深入檢查（4分）

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

病例分析20

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒1（）天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進

行性減少，每日130?150mL化驗血肌酊498.6umol/L,擬診為“腎實質(zhì)性腎功能

不全“，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草

藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至3（）（）-4（）0ml/日?；純簝稍聛碛?/p>

咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣

管炎、咽炎“，無腎病史。

查體：T36.9CP90次/分，R24次/分，Bpl45/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中

等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體

腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝腸下

2cm,無壓痛，脾未及，移動性濁音（-）,腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8xl012/L,網(wǎng)織紅1.4%,WBC11.3X109/L,分葉82%,

淋巴16%,單核2%,plt207xl09/L,ESRI尿蛋白（++）,紅細胞10-⑵高

倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010,24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：

BUN36.7mmol/L,肌酎546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇

4.5mmol/L,補體C30.48g/L,抗ASO：800IU/L.

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

（二）診斷根據(jù)

1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床體現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼

瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（十十），尿紅細胞增多，血補體（C3）減低，ASO

局

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酉干明顯升高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進性腎炎

4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全

三、深入檢查（4分）

1.血氣、血電解質(zhì)

2.B超

3.X線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

病例分析21

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一

種月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml,伴尿量增多，

主食由6兩/口增至1斤/口，體重在6個月內(nèi)下降5kg,門診查血糖12.5mmol/L,

尿糖（+十十十），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕

度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管一種月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，

伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個

人史和家族史無特殊。

查體：T36℃,P78次/分，R18次/分，Bpl60/I00mmHg,無皮疹，淺表淋

巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹

平軟,肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征

（一）。

化驗：血Hb123g/L,WBC6.5x109/L,N65%,L35%,plt235x109/L,尿蛋白（+）,尿糖

（+++）,WBC0-3/高倍，血糖13mmoI/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）

（二）診斷根據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有經(jīng)典糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，

起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖U.Ommol/L。③糖尿病史以上，有白內(nèi)障。④

下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝犍反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病

變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2.高血壓病I期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷（5分）

1.糖尿病1型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、深入檢查（4分）

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B超和超聲心動圖

四、治療原則（3分）

1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、合適運動

2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題一慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

病例分析22

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再

發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄1間斷發(fā)作尿頗、尿急、尿痛，有時伴腰

痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯

誘因發(fā)熱達38C-39c.無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮

腫，自服氟哌酸無效，為深入診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體

重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍'經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病親密接

觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9CP120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg,急性熱病容，無皮

疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕

壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝睥未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗：血Hbl32g/L,WBC28.9xl09/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿

蛋白（+）,WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷根據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有

下尿路引流不暢原因

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（十）

3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù)，可見

膿球和WBC管型

二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、深入檢查（4分）

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗

2.腎功能（BUN,Scr,尿濃縮試驗，尿滲透壓,血尿?2-MG）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP）,B超

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.清除誘因，防止復(fù)發(fā)

病例分析23

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心

慌1個月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班,

近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（詳細不詳），給硫酸

亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、

黑便、尿色異常、鼻妣和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃

病史，無藥物過敏史。結(jié)婚六個月，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月

前，近2年月經(jīng)量多，六個月來更明顯。

查體：T36℃,P104次/分，R18次/分，Bpl20/70mmHg,一般狀態(tài)好，貧

血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常,

心肺無異常，肝脾不大.

化驗：

Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中

性分葉70%,淋巴27%,單核3%,plt260?109/L,網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白（-）,

鏡檢（-）,大便潛血G）,血清鐵50?g/dl。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷：

1.缺鐵性貧血月通過多所致

2.月通過多原因待查

（二）診斷根據(jù)：

1.月通過多

2.化驗：小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷（5分）

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血

三、深入檢查（4分）

1.骨髓檢查+鐵染色

2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則（3分）

1.清除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

病例分析24

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如此前紅潤，病

后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消

瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃,P96次/分，R18次/分，Bpl30/70mmHg,貧血貌，皮膚無

出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊,

心尖部H/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢

不腫。

化驗：Hb75g/L,RBC3.08x1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織

紅細胞1.2%,WBC8.0X109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,

pll：136X109/L,大便隱血（+）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6解/匚血清鐵50眼/小，總

鐵結(jié)合力450pg/dl。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤也許大

(二)診斷根據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+);有關(guān)鐵的化

驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：根據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史;

逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血

三、深入檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋼灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.清除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

病例分析25

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向六個月，加重1周

六個月前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過

2()多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，

無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物

接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,貧血貌,雙下肢

散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無

異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb45g/L,RBC1.5xl()12/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC3.()xl()9/L,分類：中

性分口I30%,淋巴65%,單核5%,pll35xl09/L,中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)

陽性率80%,積分200分，血清鐵蛋白210|ig/L,血清鐵170%/dl,總鐵結(jié)合力

280jig/dl,尿常規(guī)(-),尿Rous試驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血也許性大

(二)診斷根據(jù)

1.病史：六個月多貧血癥狀和出血體現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力

減少，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)l分

3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血

三、深入檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養(yǎng)

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNHI分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮

骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③克制免疫:

強的松，左旋咪理1.5分

3.中醫(yī)中藥:辯證施治

病例分析26

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，

尿色如濃茶，化驗有貧血(詳細不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏,

進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸

史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃,P96次/分，R16次/分，B