第一章 新問診課件

目的要求1.掌握常見現(xiàn)在癥的表現(xiàn)及其臨床意義。2.熟悉問診的方法及注意事項(xiàng)，3.了解問診的意義。第一章問診

第一章新問診第一章問診概念問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進(jìn)行有目的詢問，以了解病情的方法?！皢柖^之工”(《難經(jīng)》)。問診是中醫(yī)診察疾病的方法之一，最早見于《內(nèi)經(jīng)·三部九候論》，發(fā)展于明代《景岳全書·十問篇》，清喻嘉言在《寓意草》中就病歷書寫格式及內(nèi)容更有詳細(xì)規(guī)定，可謂是代有發(fā)展，日臻完善。

第一章新問診第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義

①可以收集到其它三診所無法獲得的與病情有關(guān)的資料。諸如疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程及治療經(jīng)過，患者的自覺癥狀、既往病史、生活習(xí)慣、飲食嗜好等，尤其②在癥狀不明顯的疾病早期，更顯其問診的重要(“隱癥”)

③可為其他診法提供繼續(xù)診察的范圍。二、問診的方法1、環(huán)境要安靜適宜；2、態(tài)度要嚴(yán)肅和藹；3、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語詢問；4、避免資料片面失真；

5、重視主訴的詢問。

第一章新問診

第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作、

單位、現(xiàn)住址等。意義：一是為了便于病人聯(lián)系和隨訪。二是為疾病的診斷提供一定的依據(jù)，如矽肺、汞中毒等病，常與所從事的職業(yè)有關(guān)(河南“開胸驗(yàn)肺”案)二、主訴概念：指病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。

（主訴即主癥，主癥未必即主訴。）意義：是了解、分析和認(rèn)識疾病的重要線索。第一章新問診

三、現(xiàn)病史概念：是指病人從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經(jīng)過。1、發(fā)病情況內(nèi)容：發(fā)病時間、原因、最初癥狀的性質(zhì)和部位，曾作過何種處理等。意義：對辨別疾病的病因、病位、病性有著重要的作用。2、病變過程概念：即按疾病發(fā)生的時間順序進(jìn)行詢問。意義：了解疾病邪正斗爭情況，以及疾病的發(fā)展趨勢。第一章新問診

三、現(xiàn)病史3、診治經(jīng)過內(nèi)容：曾作過何種檢查和檢查的結(jié)果；作過何種診斷和有關(guān)診斷依據(jù)；經(jīng)過哪些治療，治療效果及反應(yīng)如何等。意義：為當(dāng)前診斷與治療提供參考。4、現(xiàn)在癥狀現(xiàn)在癥狀是問診的主要內(nèi)容，另列一節(jié)專門討論。第一章新問診

四、既往史

概念：既往史又稱過去病史，主要包括病人平素身體健康狀態(tài)以及曾患疾病情況。意義:對分析判斷現(xiàn)發(fā)疾病的病情具有重要意義。如：素體健壯－－現(xiàn)患疾病多為實(shí)證。素體衰弱－－現(xiàn)患疾病多為虛證。素體陰虛－－易感溫燥之邪，多為熱證。素體陽虛－－易受寒濕之邪，多為寒證。既往所患疾病與現(xiàn)患病證是否有直接或間接關(guān)系。如：現(xiàn)癥斜口眼喎，過去曾患中風(fēng)，據(jù)此可以判斷為中風(fēng)先兆。第一章新問診

五、個人生活史

1、生活經(jīng)歷――地方病或傳染病的流行區(qū)域。2、精神情志――精神情志刺激所導(dǎo)致的疾病。3、飲食起居――素嗜肥甘者，多病痰濕。4、婚姻生育――遺傳性疾病、絕經(jīng)年齡。5、小兒出生前后情況――是否早產(chǎn)兒等。

意義：對判斷分析現(xiàn)患病情具有重要意義。

第一章新問診六、家族史內(nèi)容：即詢問家庭主要成員（包括父母、兄弟姐妹、愛人子女等人)的健康和患病情況。意義：對診斷現(xiàn)患疾病有一定意義。有些傳染性疾病如乙肝、肺結(jié)核等。再如有家族傾向的疾病,如高血壓等第一章新問診

第三節(jié)問現(xiàn)在癥

現(xiàn)在癥是指病人就診時所感受到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況,足見其內(nèi)容之寬泛,涉及面之廣。一是確定主訴(亦即主癥),并圍繞主癥展開詢問;二是認(rèn)癥(即理解癥的概念);三是宏觀把握(即掌握證機(jī)模式規(guī)律);四是甄別(即辨別證機(jī)模式中各證的個性特征)。

首定主癥問深全次問主癥緊相關(guān)

再問全身不適感十問順序可以參

欲求主癥之成因需知癥出非一端

證候之中求個性何愁癥機(jī)難分辨第一章新問診

附:癥狀屬性的分類一、必要性癥狀

指某癥對某種疾病或證候的診斷是必然要見到的，少此就不能診斷為某病或某證，可見，必要性癥狀為病、證中的主要表現(xiàn)。但應(yīng)指出，必要性癥狀并不是排它性癥狀，也是說，它不等于此癥只見于此病或此證，而其他病或證都不可能見到。如:咳嗽是肺咳病的主癥，為肺咳病的必要性癥狀，但是不能一見到咳嗽就診斷為肺咳。再如:煩躁一癥，見此癥即可診斷為熱擾胸膈，但并非凡見煩躁者都是熱擾胸膈證。第一章新問診二、特征(異)性癥狀

指對病或證的確診具有特征性意義的癥狀。由于這種癥狀僅見于該種病或證，而不見于其他的病或證，因此，一般只要出現(xiàn)這種癥狀，即可診斷為該病或證。但應(yīng)注意，該種病或證卻不一定都見到這種癥狀。

如:大便中發(fā)現(xiàn)蛔蟲，只見于蛔蟲病，而不見于其他疾病，但是沒有便蛔也不能排除蛔蟲病的可能性。特征性癥狀還可以包括一些非持異性癥狀的有機(jī)組合，從而對某病或某證的診斷具有特異性。如陽明經(jīng)證的大熱、大汗出、大煩渴、脈洪大。第一章新問診三、偶見性癥狀指在該病或證中出現(xiàn)頻率較小，或可出現(xiàn)，或可不出現(xiàn)的癥狀。偶見性癥狀的出現(xiàn)隨個體差異而定，一般認(rèn)為對其診斷的價值不大。

如:《傷寒論》第96條載:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中滿而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或－－小柴胡湯主之?！被蛞韵陆詾榛蛉灰姲Y，即偶見性癥狀。但是，偶然性中可能隱藏著必然性，有些偶見性癥狀可以提示病證的轉(zhuǎn)化，因而亦不可忽視。如大便色黑如柏油。則提示有絡(luò)損出血。第一章新問診四、一般性癥狀指某一癥狀對任何病或證的診斷既非必備性、又非特異性，只具有一般診斷意義。臨床上的癥狀，許多屬于一般性資料，如神疲，頭暈，乏力，不欲食，口不渴等，可出現(xiàn)于多種病中，甚至多數(shù)病人都有可能出現(xiàn)其中一、二個，這些癥狀單獨(dú)出現(xiàn)時，對任任何病或證的診斷意義都不是很大，缺乏特異性。但是，通過訊間或檢查，常可發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的其他陽性資料，而將一般性資料與其他資料組合在一起時，便可顯示出臨床意義。第一章新問診五、否定性癥狀指某些癥狀或某些資料，對于某些病或證的診斷具有否定性意義，即某一病或證在任何情況下都不可能出現(xiàn)的資料。若能撐握相關(guān)病證的否定性資料，則往往能將類似病證加以鑒別而使診斷變得果斷迅速。如不惡寒、無汗、口不渴、不發(fā)熱等，似為陰性資料，但在某些情況下可起到鑒別、否定診斷的作用。本惡寒者不惡寒，說明不是表證;風(fēng)寒表證而無汗，說明不是太陽中風(fēng)?？傊?，必要性、特征性癥狀是診病的主要依據(jù);偶見性癥狀第一章新問診提示診病的可能性，但難以確多;一般性癥狀具有綜合定性的意義;否定性癥狀則能為鑒別診斷提供依據(jù)。因此，在疾病的臨床表現(xiàn)中，不僅要有揭示病或證的陽性癥狀或體征，而且要有鑒別病或證的陰陽性癥狀或體征。第一章新問診

一、問寒熱

問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。其意義是辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體的陰陽盛衰。惡風(fēng)—遇風(fēng)覺冷，避之可緩的癥狀。惡寒—自覺怕冷，多加衣被或近火取暖而不能緩解

的癥狀。 概念畏寒—自覺怕冷，多加衣被或近火取暖而能夠緩解

的癥狀。發(fā)熱—體溫增高，或體溫正常而自覺全身或局部發(fā)

熱的癥狀。注:理解概念即認(rèn)癥的思維過程第一章新問診機(jī)理：

感受陽邪陽偏盛，陽盛則熱；感受病邪性質(zhì)感受陰邪陰偏盛，陰盛則寒。

陽盛則熱，陽虛則寒；機(jī)體陰陽盛衰陰盛則寒，陰虛則熱。臨床表現(xiàn)規(guī)津:①惡寒發(fā)熱―表證(?)之特征②但寒不熱―寒證之特征

(癥機(jī)模式)

③但熱不寒―里熱證之特征④寒熱往來―半表半里證之特征第一章新問診(一)惡寒發(fā)熱(表證之特征)概念－－指病人惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)的癥狀，是表證的

特征性癥狀。多見于外感病的初起階段。病機(jī)－－衛(wèi)陽被郁。

惡寒重發(fā)熱輕－－風(fēng)寒表證的特征。辨證發(fā)熱重惡寒輕－－風(fēng)熱表證的特征。發(fā)熱輕而惡風(fēng)－－傷風(fēng)表證的特征。

可見,外感表證的寒熱輕重,不僅與感受病邪的性質(zhì)有關(guān),而且與感邪的輕重和邪正的盛衰有著密切的關(guān)系。

第一章新問診

(二)但寒不熱(寒證的特征)

概念：指病人只感寒冷不覺發(fā)熱的癥狀，是寒證的特征

性癥狀。多見于里實(shí)寒證，少見于表寒證的初期。病機(jī)：陽失溫煦

辨證：

新病惡寒－－多見于里實(shí)寒證（中寒）或風(fēng)寒表證。久病畏寒－－多見于里虛寒證（陽虛）。

提示:①寒證是臨床常見證，②久病患者多里虛寒證。第一章新問診(三)但熱不寒(里熱證的特征)

概念：指病人只發(fā)熱而無怕冷之感的癥狀，是里熱證的特征性癥狀，有壯熱、潮熱、微熱之分。1.壯熱

概念－－指高熱(體溫在39℃以上)持續(xù)不退,不惡寒

只惡熱的癥狀。

臨床意義－－里實(shí)熱證(①

傷寒陽明經(jīng)證

②

溫病氣分階段)。

提示:壯熱常見于重癥感染性疾病，既可表現(xiàn)為短期發(fā)熱(如扁桃體炎等)，亦可表現(xiàn)為長期發(fā)熱(如敗血癥等)。第一章新問診2.潮熱

概念：指按時發(fā)熱,或按時熱勢加重,如潮汐之有定時的癥狀。日晡潮熱－－以下午3～5時（即申時）熱勢較高為特征。常見于

陽明腑實(shí)證，亦稱“陽明潮熱”（胃腸燥熱內(nèi)）。辨證陰虛潮熱－－以午后低熱，夜間尤甚為特征，亦稱“骨蒸潮（陰：虛火旺）。熱入營分發(fā)熱－－以身熱夜甚、心煩不寐為特征，故又稱身熱夜

甚。見于溫?zé)岵“l(fā)展過程中較為深重的階段。

【參考】濕溫潮熱－－以午后熱甚，身熱不揚(yáng)為特征。多見于濕溫病。下列除哪項(xiàng)外，均為陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)：（C）

A.脈沉遲而實(shí)

B.日晡潮熱

C.身熱不揚(yáng)

D.腹脹拒按

E.大便秘結(jié)第一章新問診3.微熱概念：指發(fā)熱不高,體溫在38℃(37～37.9℃)以下,或僅自覺發(fā)

熱的癥狀。辨證：

氣虛發(fā)熱－－以長期低熱，煩勞則甚，兼疲乏、少氣、自汗等氣虛證

表現(xiàn)為特征。多見于內(nèi)傷發(fā)熱如貧血、肝炎等。陰虛發(fā)熱－－長期低熱，兼顴紅、五心煩熱等陰虛證表現(xiàn)為特征。多

見于結(jié)核病、局部病灶感染如慢性膽道感染等。氣郁發(fā)熱－－每因情志不舒而時有傲熱，兼胸悶、急躁易怒等氣滯證

為特征。多見于甲亢、神經(jīng)性微熱等。氣陰兩虛發(fā)熱－－夏至熱起，秋涼自愈，兼煩渴、多尿、無汗、神疲

乏力等氣虛及陰虛證表現(xiàn)為特征。多見于小兒夏季低熱。

【參考】血虛發(fā)熱－－時有低熱，兼唇甲淡白等血虛證表現(xiàn)為特征。第一章新問診

（四）寒熱往來(半表半里證的特征)概念－－指病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。為半表半里證的特征。病機(jī)－－正邪相爭，互為進(jìn)退。

辨證：

寒熱往來無定時――一日多發(fā)者，多見于少陽病。

寒熱往來有定時――一日一發(fā)或二、三日一發(fā)者，常見

于瘧疾。值得提及的是，氣郁化火及婦女熱入血室等，也可出現(xiàn)寒熱往來，似瘧非瘧之癥。第一章新問診二、問汗

意義:可判斷病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽的盛衰。（一）有汗無汗有汗－－多見于①風(fēng)邪犯表證②風(fēng)熱表證。表證無汗－多屬風(fēng)寒表證。有汗－－多見于①里熱證②里虛證（陽虛或陰虛）。里證無汗－－多因①陽氣虛②津血虧虛。（二）特殊汗出1．自汗概念－－指醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚的癥狀。機(jī)理－－陽氣虧虛、肌表不固。臨床意義－－多見①于氣虛證②陽虛證。

第一章新問診（二）特殊汗出2．盜汗概念－－指睡則汗出，醒則汗止的癥狀。機(jī)理－－陰虛熱生,蒸津外泄。臨床意義－－多見于①陰虛證②氣陰兩虛證。3．絕汗概念－－指病情危重時出現(xiàn)大汗不止的癥狀。又稱“脫汗”。機(jī)理－－津隨氣泄或熱逼津泄。臨床意義－－①亡陰(身涼肢厥)

②亡陽(身熱煩渴)。4.

戰(zhàn)汗概念－－指病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。機(jī)理－－邪盛正餒，正邪劇爭。臨床意義－－見于溫病或傷寒邪正劇爭階段(病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn))。

.外感熱病中，正邪相爭，提示病變發(fā)展轉(zhuǎn)折點(diǎn)的是：（A）(復(fù)考)

A.戰(zhàn)汗

B.自汗

C.盜汗

D.冷汗

E.熱汗自汗、盜汗并見，其病機(jī)是：（B）

A.精血虧虛B.陰陽兩虛C.陽氣不足D.津掖不足E.以上均非

第一章新問診（三）局部汗出臨證時當(dāng)詢問汗出的部位、冷熱、色澤及其兼證，以區(qū)分其虛實(shí)寒熱。

1.頭汗－－①上焦熱盛②中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)③虛陽浮越④進(jìn)食辛辣。

2.半身汗－－①中風(fēng)、②痿病、③截癱病人。多因風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕

阻滯經(jīng)絡(luò)所致。

3.手足心汗－－①陰經(jīng)郁熱熏蒸②陽明燥熱內(nèi)結(jié)③脾失健運(yùn)，津達(dá)四

肢。亦見于正常人。

4.心胸汗－－多見于虛證(①心脾兩虛②心腎不交)。

5.陰汗－－多因下焦?jié)駸嵊粽羲隆?.冷汗、熱汗、黃汗(風(fēng)濕熱邪交蒸)(略)第一章新問診

三、問疼痛

概念：難以忍受的苦楚曰痛，帶有酸感的痛曰疼。合稱疼痛。病機(jī)：不榮則痛━━如①陽氣虧虛、②精血不足。

不通則痛━━如①感受外邪、②氣滯血瘀、③痰濁凝滯、④食積

⑤蟲積、⑥結(jié)石。

值得注意的是:一是要問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間及喜惡等;二是尤重問疼痛之新久。如:新病疼痛━━痛勢劇烈，持續(xù)不解，或痛而拒按，多屬實(shí)證。久病疼痛━━痛勢較輕，時痛時止，或痛而喜按，多屬虛證。

第一章新問診（一）問疼痛的性質(zhì)1.脹痛－－疼痛兼有脹感的癥狀，是氣滯作痛的特點(diǎn)。部位:常見于

胸、脅、脘、腹，病機(jī)多因肝火上炎或肝陽上亢

2.刺痛－－痛如針刺之狀的癥狀，是瘀血致痛的特點(diǎn)。部位:常見于

胸、脅、脘、腹，病機(jī)是血行不暢。

3.冷痛－－疼痛有冷感而喜暖的癥狀，是寒盛致痛的特點(diǎn)。部位:常

見于腰脊、脘腹、四肢關(guān)節(jié)，病機(jī)多為寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)(實(shí))

或陽氣虧虛(虛)所致。

4.灼痛－－疼痛有灼熱感而喜涼的癥狀。部位:可見于全身的任何部

位，病機(jī)多為火邪竄絡(luò)(實(shí))或陰虛火旺(虛)所致。第一章新問診5.重痛－－疼痛兼有沉重感的癥狀。部位:全身，尤其是頭、四肢關(guān)節(jié)、腰部等。病機(jī):濕遏氣機(jī)。也有因肝陽上亢所致者。6.酸痛－－疼痛兼有酸軟感的癥狀，部位:腰、膝、關(guān)節(jié)等。病機(jī):多因

濕邪阻肌肉關(guān)節(jié)，或因腎虛骨髓失養(yǎng)所致。7.絞痛－－痛勢劇裂，如刀絞割的癥狀。部位:心前區(qū)、上腹部、胃脘部等。病機(jī):實(shí)邪阻閉或寒凝氣機(jī)所致。8.空痛－－疼痛兼有空虛感的癥狀。部位:頭部、小腹部等。病機(jī):多因

氣血、陰精虧虛所致。

第一章新問診

9.隱痛－－疼勢綿綿，尚可忍耐的癥狀。部位:頭、胸、脘、腹等部位。病機(jī):多因陽氣、精血虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。

10.竄痛－－疼痛部位游走不定，或走竄攻沖作痛的癥狀。部位:胸脅脘腹、四肢關(guān)節(jié)等部位。病機(jī):多因氣滯或風(fēng)邪偏勝所致。11.固定痛－－疼痛部位固定不移的癥狀。部位:胸脅脘腹、四肢關(guān)節(jié)等部位。病機(jī):多因瘀血、寒濕、濕熱阻閉所致。12.掣痛－－抽掣牽引而痛的癥狀。也稱引痛、徹痛。部位:胸與背、腰與腹、少腹與睪丸、腰與下肢等。病機(jī):筋脈失養(yǎng)，或筋脈

阻滯不通所致。第一章新問診

（二）問疼痛的部位

問頭痛的部位可以了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，對診斷與治療具有重要意義。1．頭痛：概念：指頭的某一部位或整個頭部疼痛的癥狀。后頭痛連項(xiàng)－－病在太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛－－病在少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛－－病在陽明經(jīng)巔頂痛－－病在厥陰經(jīng)

頭痛連齒－－病在少陰經(jīng)

致于頭痛性質(zhì)之虛實(shí)或致病因素之審定,當(dāng)依據(jù)病史、兼癥及疼痛的性質(zhì)而確定,如頭兩側(cè)脹痛,當(dāng)屬肝陽頭痛(天麻鉤藤飲加減治療)

辨證

少陰經(jīng)頭痛的特征是：

（D）

A.前額連眉棱骨痛

B.兩側(cè)太陽穴處痛

C.后頭部連項(xiàng)痛

D.頭痛連齒

E.頭痛暈沉第一章新問診2．胸痛：

概念：指胸部某一部位疼痛的癥狀。(關(guān)乎心肺病變)心前區(qū)憋悶疼痛，時發(fā)時止，多因痰、瘀阻滯心脈(如胸痹)

胸痛劇烈，面青肢冷，多因心脈驟閉（如真心痛）辨證兼壯熱面赤，多因熱邪壅肺(如肺熱?。┘鎵褵?、咳吐膿血腥臭痰者，多因痰熱阻肺(如肺癰）兼潮熱盜汗，多因肺陰虧虛，虛火灼肺(如肺癆)

情志郁結(jié)不舒所致胸痛的特點(diǎn)是：（D）(復(fù)考)

A.胸背徹痛

B.胸痛喘促

C.胸痛咳血

D.胸痛走竄

E.胸部刺痛第一章新問診3．脅痛：概念：指脅（腋下至十二肋軟骨）一側(cè)或兩側(cè)疼痛的癥狀,(關(guān)乎肝膽病變)

脹痛，太息易怒－－肝郁氣滯證脹痛，身目發(fā)黃－－肝膽濕熱證灼痛，面紅目赤－－肝膽火盛證隱隱灼痛、面部烘熱－－肝陰虛證胸廓飽滿、咳唾引痛－－飲停胸脅證

值得提及的是：脅痛一癥，常常是肝膽病變的特征性癥狀，臨癥時，一是要注意疼痛之性質(zhì)，二是要推求疼痛之成因，三是以單側(cè)疼痛為規(guī)律。辨證第一章新問診4．胃脘痛概念：上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛的癥狀。

冷痛暴作，得溫則減－－寒滯胃脘證冷痛綿綿，喜溫喜按－－胃陽虛證隱痛或痞脹，按之覺舒－－胃氣虛證灼痛隱隱，饑不欲食－－胃陰虛證拒按、厭食、噯腐吞酸－－食滯胃脘證脹痛連及兩脅，怒則痛甚－－肝氣犯胃證

一般規(guī)律是：首判虛實(shí)（餐后疼甚為實(shí)，餐前疼減為虛）；次辨寒熱（喜熱為寒，喜涼為熱）。特殊情況下應(yīng)注意胃癌(痛無規(guī)律而消瘦明空)、胃穿孔(壓痛、反跳痛明顯)等急癥。辨證第一章新問診5．腹痛概念－－劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的癥狀。

實(shí)證－－因寒、熱、寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、結(jié)石、蟲積和食積所致。

虛證－－因氣虛、血虛、陽虛、陰虛所致。

值得提及的是：腹部的范圍之大，腹痛的病因復(fù)雜，腹痛有局部與全腹之異，性質(zhì)有虛實(shí)寒熱之分，病勢有輕重緩急之別，更有病位、病因、病程、病性驟變錯雜之嫌?？梢姼雇匆话Y難辨、難治。如腹痛持續(xù)，陣發(fā)加劇,伴嘔吐、便秘者,多見于腸痹或腸結(jié)等。教材P.21辨證第一章新問診6．背痛：概念－－自覺背部疼痛的癥狀。脊痛不可俯仰－－多因寒濕阻滯或督脈損傷所致；背痛連及項(xiàng)部－－多因風(fēng)寒客于太陽經(jīng)腧所致；7．腰痛：概念－－腰部兩側(cè)，或腰脊正中疼痛的癥狀。酸軟而痛緩－－腎虛所致；刺痛而勢急－－結(jié)石、瘀血等所致；冷痛而沉重－－寒濕所致；

……辨證辨證第一章新問診8．四肢痛概念－－四肢的肌肉、筋脈和關(guān)節(jié)等部位疼痛的癥狀。一因風(fēng)寒濕邪侵襲或濕熱蘊(yùn)結(jié)一因脾胃虛損或腎虛（多足跟痛）9．周身痛：概念－－頭身、腰背及四肢等部位皆痛的癥狀。

新病多實(shí)－－外感風(fēng)寒濕邪居多辨證久病多虛－－內(nèi)傷氣血精津

辨證第一章新問診四、問頭身胸腹不適（一）頭暈(關(guān)乎全身病變)概念－－感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)的癥狀。兼脹痛，口苦，易怒－－肝火上炎兼脹痛，頭重腳輕，耳鳴－－肝陽上亢

兼面白舌淡，神疲乏力－－氣血虧虛兼頭重如裹，痰多苔膩－－痰濕內(nèi)阻兼耳鳴，腰酸遺精－－腎虛精虧兼頭暈刺痛，舌暗或瘀斑－－瘀阻腦絡(luò)

值得注意的是：頭暈常與目眩（眼花或眼前發(fā)黑視物模糊的癥狀）并見，合稱眩暈。輕者閉目即止；重者如坐舟車,不能站立，本癥病位在清竅，廣渉肝、脾、腎三臟，多為虛證或本虛標(biāo)實(shí)證。辨證第一章新問診1.痰濕內(nèi)阻所致頭暈的特征，是伴有：（E）(同題變換)

A.脹痛

B.刺痛

C.眼花

D.耳鳴

E.昏沉2.下列哪項(xiàng)是痰濕內(nèi)阻所致頭暈的表現(xiàn)：（B）

A.頭暈脹痛

B.頭暈昏沉

C.頭暈眼花

D.頭暈耳鳴

E.以上均非第一章新問診（二）胸悶(關(guān)乎心、肺病變)概念－－病人自覺胸部痞塞滿悶的癥狀。又稱胸痞、胸滿。心悸氣短－－心氣虛或心陽不足咳喘痰多者－－痰飲停肺壯熱，鼻翼煸動－－痰熱壅肺氣喘，畏寒肢冷－－寒邪客肺氣喘，少氣不足以息－－肺腎氣虛

……

值得提及的是：胸悶一癥病位在心肺而關(guān)乎肝，關(guān)鍵病機(jī)是氣機(jī)不暢?；蛞蛴谕飧?；或因于內(nèi)傷；或因于氣滯；或因于血瘀；或因于痰濁，可見成因多多。辨證第一章新問診（三）心悸(關(guān)乎心、心神病變)概念－－是指病人自覺心跳不安的癥狀，包括怔忡與驚悸。

善驚易恐，惡聞聲響－－心膽氣虛氣短乏力，自汗－－心氣不足易驚心煩，失眠盜汗－－心陰不足心痛時作，胸悶不舒－－心脈痹阻眩暈肢冷尿少或下肢水腫－－水氣凌心

……

應(yīng)當(dāng)注意：怔忡與驚悸不同，因驚恐而發(fā)，時作時止而輕者為驚悸，實(shí)證居多；終日心中惕然，稍勞即發(fā)而重者為怔忡，多為虛證，或虛中夾實(shí)。驚悸不愈可成怔忡。辨證第一章新問診（四）脅脹(關(guān)乎肝膽病變)脅脹是指脅肋的一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒的癥狀。多見于肝膽病變。如肝氣郁結(jié)等。（五）脘痞(關(guān)乎脾胃病變)概念－－自覺胃脘脹悶不舒的癥狀。噯腐吞酸者－－食積胃脘食少，便溏者－－脾胃氣虛辨證饑不欲食而干嘔者－－胃陰虧虛納呆嘔惡，苔膩者－－濕邪困脾胃脘有振水聲者－－飲邪停胃

應(yīng)當(dāng)注意：脘痞雖發(fā)于胃脘，但責(zé)之肝脾。初病多為實(shí)，久病多屬虛。臨床規(guī)律為虛實(shí)寒熱錯雜，本虛標(biāo)實(shí)。第一章新問診（六）腹脹概念－－腹部脹滿痞塞不適,如物支撐的癥狀。喜按屬虛－－多屬脾胃虛弱拒按屬實(shí)－－食滯胃腸或燥熱內(nèi)結(jié)（七）身重身重是指病人自覺身體沉重酸困的感覺。多于肺脾二臟病證有關(guān)。（八）麻木麻木是指病人肌膚感覺減退，甚至消失的癥狀。又稱不仁。多因氣血

虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動，或痰濕瘀血阻絡(luò)所致。

辨證第一章新問診（九）陽痿

概念－－男子青壯年時期陰莖痿軟不舉或舉而不堅(jiān)的癥狀。

腰膝酸軟，畏寒肢冷－－腎陽虛、命火衰

心悸失眠，納呆腹脹－－心脾兩傷辨證精神抑郁易怒－－肝氣郁結(jié)肢體困重，苔黃膩－－濕熱下注暴驚而陽痿者－－驚恐傷腎

第一章新問診（十）遺精概念－－病人不因性交而精液遺泄的癥狀。失眠多夢，腰膝酸軟，顴赤潮熱－－腎陰虛

心悸失眠，納呆腹脹－－心脾兩虛腰膝酸軟，面白，頭暈耳鳴－－腎氣虧虛小便混濁，苔黃膩－－濕熱下注，擾動精室

……辨證第一章新問診五、問耳目

（一）問耳

1．耳鳴：指病人自覺耳內(nèi)鳴響的癥狀。

突發(fā)聲大,按之尤甚,或暴鳴者━多實(shí)證漸起聲小,按之可減者━多虛證2．耳聾：指聽力減退，甚至聽覺完全喪失的癥狀。

3.重聽：指病人自覺聽力略有減退，聽音不清，聲音重復(fù)的癥狀。第一章新問診（二）問目

1.目癢－－病人自覺眼瞼、眥內(nèi)或目珠瘙癢的癥狀。2.目痛－－病人自覺單目或雙目疼痛的癥狀。

3.目眩－－病人自覺視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如坐舟車，或眼前如有蚊蠅飛動的

癥狀。(肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風(fēng)、痰濕上蒙或氣虛、血虧、陰精不足等皆可引起目眩)

第一章新問診六、問睡眠

衛(wèi)氣晝行于陽－－陽盛則寤。衛(wèi)氣夜行于陰－－陰盛則寐。（一）失眠概念－－指病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，或時時驚醒，甚或徹夜不眠的癥狀。又稱“不寐”或“不得眠”。睡而易醒,伴唇、舌、面色淡白－－營血虧虛不易入睡,伴潮熱盜汗、五心煩熱－－陰虛火旺辨證時時驚醒,伴心悸易驚，惡聞聲響－－心膽氣虛惡夢易驚,伴心煩、口苦、易怒－－痰熱擾心徹夜不眠,伴脘痞腹脹，噯腐吞酸－－食積胃脘。

值得提及的是，失眠病位在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性虛多實(shí)少。第一章新問診（二）嗜睡

概念－－指病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。又稱“多寐”等。頭目昏沉,脘痞肢困重－－痰濕困脾飯后尤甚,腹脹少氣－－脾氣虛弱神識朦朧，肢冷脈微－－心腎陽虛

嗜睡與昏睡、昏迷的區(qū)別。

嗜睡:睡意很濃,難以自控,經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。其特點(diǎn)是:呼之能醒,且能正確回答問題。

昏睡：病中日夜沉睡,神識朦朧的癥狀。,其特點(diǎn)是:喚醒后偶能正確

回答,旋即復(fù)睡的癥狀，是昏迷之先兆（淺昏迷）昏迷：指神識模糊，不省人事的癥狀。其特點(diǎn)是:難以呼醒，強(qiáng)行

呼醒而仍神志摸糊,甚至呼之不醒。辨證第一章新問診七、問飲食口味

（一）口渴與飲水(津液代謝)

━━主要了解津液盈虧和輸布情況,以及證候的寒熱虛實(shí)。

1.口不渴飲－－提示津液未傷，多見于寒證、濕證。伴大熱、大汗、大渴－－里熱熾盛

伴多尿、多食、消瘦－－消渴病

伴身熱不揚(yáng)，苔黃膩－－濕熱證伴潮熱盜汗，五心煩熱－－虛火內(nèi)熾伴水入即吐,胃中有振水聲－－痰飲內(nèi)阻（水逆）

伴身熱夜甚，心煩不寐－－溫病營分證伴鼻、咽、唇、舌等官竅組織干燥－－燥邪傷津

2.口渴欲飲(重視飲水量)多飲少飲不飲－－但欲漱口不欲咽,兼面色黧黑或肌膚甲錯－血瘀證第一章新問診1.下列哪項(xiàng)不會出現(xiàn)口渴多飲：（E）

A.熱盛傷津

B.汗出過多

C.劇烈嘔吐

D.瀉下過度

E.濕熱內(nèi)阻2.下列除哪項(xiàng)外，均可導(dǎo)致渴不多飲：（A）

A.陰虛

B.濕熱

C.寒濕

D.痰飲

E.瘀血第一章新問診（二）食欲與食量

━━了解脾胃功能的強(qiáng)弱,判斷疾病的輕重和預(yù)后。1．食欲減退概念：指進(jìn)食欲望不強(qiáng)，甚至不想進(jìn)食的癥狀。又稱食欲不振或納呆。食后腹脹,兼面色萎黃－－脾胃虛弱納呆食少,兼頭身困重－－濕邪困脾納呆食少,兼噯腐食臭－－食滯胃脘2.厭食概念:指厭惡食物或惡聞食味的癥狀。又稱惡食。脘腹脹痛,兼噯腐食臭－－食滯胃脘辨證厭食油膩,兼嘔惡便溏－－濕熱蘊(yùn)脾厭食油膩,兼脅脹灼熱,口苦－－肝但濕熱

孕婦厭食(無病態(tài)者)－－妊娠惡阻。辨證第一章新問診

3．消谷善饑概念:指食欲過于旺盛，進(jìn)食量多,但食后不久即感饑餓的癥狀。辨證:

兼多飲、多尿、消瘦－－胃火熾盛(消渴病)兼大便溏泄－－胃強(qiáng)脾弱(多見于小兒)

4．饑不欲食概念:指病人雖有饑餓感，但不想進(jìn)食或進(jìn)食不多的癥狀。若見脘痞、辨證:

兼干嘔呃逆－－多屬胃陰虛證兼嗜食異物－－多為蟲積。

5.偏嗜食物或異物指嗜食生米、泥土等的癥狀。多見于小兒蟲積。若因生活習(xí)慣不同或婦女妊娠者則不屬病態(tài)。題:.饑不欲食可見于（D）

A.胃火亢盛

B.胃強(qiáng)脾弱

C.脾胃濕熱

D.胃陰不足

E.肝胃蘊(yùn)熱第一章新問診

6.食量變化病中觀察食量變化對于判斷疾病輕重和預(yù)后具有重要意義,如:食欲漸復(fù),食量漸增－－胃氣漸復(fù),病愈食欲漸退,食量漸減－－胃氣漸衰,病重危重病人,本無食欲,突然索食,食量大增－－胃氣敗絕(除中)（三）口味

1.口淡－－多屬脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃2.口甜－－多屬脾胃濕熱或脾氣虧虛

3.口酸－－多為消化不良(傷食)，或肝胃郁熱4.口黏膩－－多見于痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻或寒濕困脾(?)5.口苦－－多見于肝膽火旺，膽氣上逆或心火上炎6.口澀－－多為燥熱傷津，或臟腑熱盛7.口咸－－多為腎病及寒水上泛

臨床上口黏膩而苦、口淡無味較常見。

題:肝胃蘊(yùn)熱的口味是（A）A.口中泛酸

B.口中酸餿

C.口甜粘膩

D.口中味苦

E.口中味咸第一章新問診八、問二便（一）大便

━━可知消化功能(脾胃、肝膽)之強(qiáng)弱及疾病之寒熱虛實(shí)。但要注意詢問大便的性狀、便次、時間、顏色、排便感和氣味、便量。

1．便次異常

(1)便秘(大便難)

概念－－指大便燥結(jié)不通，周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)難出，

或糞質(zhì)不硬，

雖有便意，但便而不暢的癥狀。伴高熱或日晡潮熱，舌紅苔黃燥－－胃腸積熱干若羊屎，伴潮熱盜汗，形體消瘦－－陰