門診服務(wù)合同協(xié)議書范本

門診服務(wù)合同協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或委托方）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有接受門診醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)門診醫(yī)療服務(wù)的能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方為乙方提供門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方根據(jù)乙方的病情和需求，為乙方提供專業(yè)的門診醫(yī)療診斷、治療服務(wù)，包括但不限于掛號、就診、檢查、檢驗(yàn)、治療處置等項(xiàng)目。具體服務(wù)項(xiàng)目以乙方實(shí)際接受的服務(wù)為準(zhǔn)。2.甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和診療指南，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付門診服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目和金額為準(zhǔn)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在甲方門診顯著位置公示。2.支付方式：乙方應(yīng)在接受服務(wù)后，在甲方指定的時間和地點(diǎn)，通過現(xiàn)金、銀行卡、電子支付等甲方認(rèn)可的支付方式結(jié)清服務(wù)費(fèi)用。若乙方存在欠費(fèi)情況，甲方有權(quán)暫停提供后續(xù)服務(wù)，直至乙方結(jié)清欠費(fèi)。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。-要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的個人信息、既往病史、過敏史等資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。-在乙方不配合治療、欠費(fèi)或存在其他違反本協(xié)議約定的行為時，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益，包括但不限于暫停服務(wù)、追究法律責(zé)任等。2.義務(wù)-嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、規(guī)范的門診醫(yī)療服務(wù)。-保護(hù)乙方的隱私，對乙方的個人信息和病情資料予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。-向乙方充分說明病情、診斷結(jié)果、治療方案及可能存在的風(fēng)險等信息，確保乙方在充分了解的基礎(chǔ)上自主做出醫(yī)療決策。-配備合格的醫(yī)護(hù)人員和必要的醫(yī)療設(shè)備、藥品等，以滿足乙方的門診服務(wù)需求。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供門診醫(yī)療服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。-了解自身病情、診斷結(jié)果、治療方案及費(fèi)用明細(xì)等信息。-在接受服務(wù)過程中，如對甲方的服務(wù)存在異議，有權(quán)向甲方提出合理的意見和建議，并要求甲方及時處理。2.義務(wù)-如實(shí)向甲方提供個人信息、既往病史、過敏史等與病情相關(guān)的資料，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照甲方的要求和安排，配合接受各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)和治療，遵守門診秩序和規(guī)章制度。-按照本協(xié)議約定及時支付服務(wù)費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險與責(zé)任1.醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險性，雖然甲方將盡最大努力為乙方提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能因疾病的復(fù)雜性、個體差異等原因?qū)е轮委熜Ч焕硐牖虺霈F(xiàn)意外情況。甲方應(yīng)在治療前向乙方充分說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，乙方應(yīng)充分理解并予以接受。2.若因甲方的過錯導(dǎo)致醫(yī)療事故或醫(yī)療損害，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若因乙方隱瞞病情、不配合治療等自身原因?qū)е虏涣己蠊?，?zé)任由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還不合理收費(fèi)、采取補(bǔ)救措施等，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供信息、配合治療或支付服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議變更或補(bǔ)充文件。2.協(xié)議解除：在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：-因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；-一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；-法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除協(xié)議的情形。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次門診服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______________