病歷書寫試題及答案

病歷書寫試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的首要原則是（）A.準(zhǔn)確B.完整C.客觀D.規(guī)范2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.住院病歷的書寫形式不包括（）A.電子病歷B.紙質(zhì)病歷C.口頭病歷D.電子+紙質(zhì)病歷4.以下不屬于病歷內(nèi)容的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.實習(xí)醫(yī)生筆記5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書寫。A.主刀醫(yī)生B.第一助手C.管床醫(yī)生D.麻醉醫(yī)生6.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況與患病時間B.預(yù)防接種史C.主要癥狀的特點D.病情的發(fā)展與演變7.病程記錄一般應(yīng)（）記錄一次。A.每天B.隔天C.每周D.根據(jù)病情8.病歷中年齡應(yīng)填寫（）A.虛歲B.周歲C.農(nóng)歷年齡D.估算年齡9.會診記錄不包括（）A.申請會診記錄B.會診意見記錄C.家屬意見記錄D.會診醫(yī)師簽名10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：1.C2.B3.C4.D5.A6.B7.D8.B9.C10.B二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.病歷中應(yīng)詳細記錄的個人史包括（）A.出生地B.職業(yè)C.吸煙史D.飲酒史E.婚育史3.以下屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.會診情況E.患者及家屬的意見和要求4.護理記錄應(yīng)包括（）A.患者生命體征B.病情觀察C.護理措施D.護理效果E.患者心理狀態(tài)5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的處理方法是（）A.用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.在錯字上方更正D.注明修改時間E.修改人簽名6.住院病歷首頁應(yīng)包含的信息有（）A.患者基本信息B.住院信息C.診斷信息D.手術(shù)及操作信息E.費用信息7.以下哪些情況需要書寫搶救記錄（）A.病情危重B.實施搶救措施C.患者要求D.醫(yī)生判斷需要E.家屬要求8.醫(yī)囑單分為（）A.長期醫(yī)囑單B.臨時醫(yī)囑單C.備用醫(yī)囑單D.重整醫(yī)囑單E.停止醫(yī)囑單9.病歷中的輔助檢查包括（）A.實驗室檢查B.影像學(xué)檢查C.內(nèi)鏡檢查D.功能檢查E.病理檢查10.手術(shù)同意書應(yīng)包含（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險C.替代治療方案D.患者及家屬簽名E.醫(yī)生簽名答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABD8.AB9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）2.實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核簽名。（）3.急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。（）4.病程記錄中可以不記錄患者的過敏史。（）5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（）6.醫(yī)囑不得涂改。（）7.護理記錄可由實習(xí)護士書寫并簽名。（）8.會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診。（）9.病歷中所有日期均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（）10.出院小結(jié)應(yīng)簡要概括患者住院期間的診療經(jīng)過和出院情況。（）答案：1.×2.×3.√4.×5.×6.×（特殊情況可按規(guī)定修改）7.×8.×（急會診10分鐘內(nèi)到場，普通會診24小時內(nèi)完成）9.√10.√四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述現(xiàn)病史包含的主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史包含起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。2.病歷書寫中對簽名有什么要求？答案：病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水，需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)勝任本專業(yè)工作實際情況認定后簽名。3.簡述手術(shù)記錄的書寫要點。答案：手術(shù)記錄要寫明手術(shù)日期、手術(shù)名稱、患者基本信息；術(shù)中所見，包括病變部位、性質(zhì)等；手術(shù)步驟，如何進行操作；術(shù)中患者情況，如出血、輸血等；手術(shù)結(jié)束時情況，器械敷料清點等。4.簡述護理記錄的作用。答案：護理記錄可反映患者病情動態(tài)變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)；體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和完整性，利于護理工作交接；在醫(yī)療糾紛中可作為重要證據(jù)，保障醫(yī)護人員和患者權(quán)益。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論電子病歷相較于紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢與面臨的挑戰(zhàn)。答案：優(yōu)勢在于存儲方便、查閱快捷、可共享，能提高醫(yī)療效率。面臨挑戰(zhàn)有信息安全問題，如易被篡改、泄露；系統(tǒng)兼容性可能不佳；對醫(yī)護人員信息技術(shù)操作能力有要求，且需投入建設(shè)與維護成本。2.談?wù)勔?guī)范病歷書寫對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要性。答案：規(guī)范病歷書寫能準(zhǔn)確記錄病情和診療過程，利于醫(yī)生間溝通協(xié)作，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)，從而提升醫(yī)療質(zhì)量。同時，完整準(zhǔn)確的病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，可保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方權(quán)益。3.若發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在錯誤，應(yīng)如何妥善處理以避免不良影響？答案：按照規(guī)定用雙線劃在錯字上，在上方更正，注明修改時間并簽名。若涉及關(guān)鍵信息錯誤，應(yīng)及時向上級匯報，與相關(guān)人員溝通。同時對錯誤原因進行分析總結(jié)