兒童重癥早期康復(fù)介入的臨床實(shí)踐指南2025

兒童重癥早期康復(fù)介入的臨床實(shí)踐指南2025合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，組織國(guó)復(fù)介入的臨床實(shí)踐指南(2025)”。指南從兒童重癥康復(fù)的可行性和重癥患兒常見系統(tǒng)功能障礙的早期康復(fù)兩方面展證方法，針對(duì)10個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題提出推薦意見，為兒童重癥康復(fù)實(shí)踐提供參考。兒童重癥早期康復(fù)指在危重癥患兒的生命癥患者獲益，且已被證明是安全的[1]。但處于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童的生理、急需臨床實(shí)踐指南規(guī)范化發(fā)展[2]。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)康復(fù)臨床實(shí)踐指南(2025)”(以下簡(jiǎn)稱本指南)?？紤]到兒童重癥康復(fù)在指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)(PREPARE-202索策略、結(jié)果及Meta分析數(shù)據(jù)可聯(lián)系通信作者獲取。本指南適用于接診患兒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或兒童?？漆t(yī)院，使用人群是兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatricintensivecareunit,PICU)1.指南專家工作組的組建：包括指導(dǎo)委員會(huì)(2名臨床專家，監(jiān)督制訂、審核推薦意見)、共識(shí)專家組(39名多學(xué)科成員，確定臨床問(wèn)題、達(dá)成共識(shí))、秘書與證據(jù)評(píng)價(jià)組(3名兒科及循證醫(yī)學(xué)背景成員，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià))和方法學(xué)組(1名循證醫(yī)學(xué)專家，提供方法學(xué)指導(dǎo))。初步擬定12個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題和3個(gè)開放式問(wèn)題，通過(guò)指導(dǎo)委員會(huì)和部分專家問(wèn)卷(發(fā)放32份，回收31份)確定10個(gè)最終臨床問(wèn)題。截至2024年7月14日，限中文或英文。秘書與證據(jù)評(píng)價(jià)組篩選、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，并提取數(shù)據(jù)，爭(zhēng)議由指導(dǎo)委員會(huì)審核。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析采用(randomizedcontrolledtrial,RCT)采用Cochrane偏倚評(píng)估工具2.0版本，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(non-randomizedcontrolledtrial,nRCT)采用非隨機(jī)干預(yù)研究偏倚評(píng)估工具。病例數(shù)小于10的病例報(bào)告和病例系(gradingofrecommendationsassessment,devevaluation,GRADE)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)證據(jù)到?jīng)Q策框架 (evidencetodecisionframework,EtD)及兩輪德爾菲專家 (一)兒童重癥康復(fù)的可行性臨床問(wèn)題1:重癥患兒能否從早期康復(fù)治療中獲益?推薦意見1:重癥患兒可以從早期康復(fù)治療中獲益。早期康復(fù)治療有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率，并增強(qiáng)肌肉8項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，早期康復(fù)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間(均11項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，早期康復(fù)可以縮短PICU住院時(shí)間(均數(shù)差=-1.13d,95%CI-2.18~-2項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，早期康復(fù)可以降低譫妄發(fā)生率[17.3%比35.0%,相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)=0.50,95%CI0.30~0.82,P=0.006][5,6]。2項(xiàng)研究采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(medicalresearchcouncil,MRC)分級(jí)量表評(píng)估肌力，匯總的Meta分析顯示早期康復(fù)可以增加肌力(均數(shù)差=5.36分，95%CI4.18~6.54臨床問(wèn)題2:早期康復(fù)在重癥患兒中是安全的嗎?推薦意見2:在滿足早期康復(fù)啟動(dòng)適應(yīng)證并排除相關(guān)禁忌證的重癥患兒中，早期康復(fù)是安全的(1D)。3篇系統(tǒng)綜述均提示早期康復(fù)在重癥患兒中是安全的[14,15,16]。9項(xiàng)研究共報(bào)道了1104例重癥患兒在早期康復(fù)治療中均無(wú)不良事件發(fā)癥患兒早期康復(fù)治療中最常見的不良事件是心率改變、血氧飽和度下降、血壓變化、管道脫落及精神狀態(tài)改變，其發(fā)生率分別是1.29%(95%CI1.04%~1.61%,6030人次)、1.13%(95%CI0.90%~1.43%,6360人次)、0.83%(95%CI0.31%~1.47%,5298人次)、0.76%(95%CI0.56%~1.03%,5285人次)、0.21%臨床問(wèn)題3:康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)在什么時(shí)間介入重癥患兒的早期康復(fù)?推薦意見3:對(duì)于在PICU治療時(shí)間超過(guò)或預(yù)計(jì)超過(guò)72h的重癥患兒，邀請(qǐng)包括康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員參加的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteam,MDT)會(huì)診，適時(shí)開展康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療(GPS)。尚缺乏康復(fù)干預(yù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)重癥患兒獲益影響的系統(tǒng)研究。8項(xiàng)研究對(duì)在PICU治療時(shí)間超過(guò)或預(yù)計(jì)超過(guò)48h的重癥患兒實(shí)施康復(fù)治療[3,9,13,19,21,28,29,30],5項(xiàng)研究對(duì)在PICU治療時(shí)間超過(guò)或預(yù)計(jì)超過(guò)72h的重癥患兒進(jìn)行康復(fù)治療[5,8,14,18,31]。文獻(xiàn)顯示，接受早期康復(fù)的重癥患兒年齡涵蓋整個(gè)兒童期，最小年齡為校正胎齡37周或出生1d的新生兒[29,30,故年齡不宜作為干預(yù)限制因素。建議對(duì)PICU治療時(shí)間超過(guò)或預(yù)計(jì)超過(guò)72h的患兒，系統(tǒng)評(píng)估早期康復(fù)可行性，請(qǐng)康復(fù)醫(yī)官功能障礙進(jìn)行臨床與功能評(píng)定，制訂個(gè)體化康復(fù)治療方案及隨訪計(jì)劃。臨床問(wèn)題4:重癥患兒早期康復(fù)介入指征和治療暫停預(yù)警指標(biāo)是什么?推薦意見4:重癥患兒早期康復(fù)啟動(dòng)的適應(yīng)證、禁忌證以及康復(fù)治療礎(chǔ)上，由MDT討論決定，在達(dá)到相關(guān)臨床指征后建議啟動(dòng)早期康復(fù)治療 存在嚴(yán)重智力障礙、語(yǔ)言障礙及不能配合治療的情動(dòng)[5,8,9,11,19,21]。Choong等[32]特別指出，體外膜肺氧合禁忌證。治療過(guò)程中，13項(xiàng)研究提出康復(fù)暫停的預(yù)警指標(biāo)，主要包括心況[6,7,8,10,11,12,13,18,19,20,21,29,32]變化特點(diǎn)，參考“PICUUP!方案”和Choong等建議[18,32,331,標(biāo)(表2)。預(yù)警指標(biāo)包括心率、血壓或呼吸頻率較干預(yù)前改變20%;經(jīng)皮血氧飽和度較干預(yù)前降低15%;吸入氧濃度或呼氣末PaCO2較干預(yù)前增加20%;呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)人機(jī)不同步；新發(fā)心律失常；血流動(dòng)力學(xué)患兒行為影響治療安全性。若患兒滿足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)啟動(dòng)指征，建議常，建議暫?？祻?fù)，MDT重新評(píng)估并決定后續(xù)的康復(fù)計(jì)劃。臨床問(wèn)題5:重癥患兒早期康復(fù)的手段是什么?推薦意見5:需要從神經(jīng)功能、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、肌力等方面對(duì)患兒整體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，經(jīng)MDT討論后，選擇相應(yīng)水平的康復(fù)手段和強(qiáng)度 在啟動(dòng)早期康復(fù)前，需對(duì)患兒進(jìn)行神經(jīng)功能behavioralscale,SBS)判斷鎮(zhèn)靜程度，通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分法評(píng)估意識(shí)狀態(tài)[3,6,8,10,18,31]。呼吸功能評(píng)估涵蓋呼吸機(jī)參數(shù)、氧[3,6,8,14,31]。心血管系統(tǒng)評(píng)估則關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)和血管活性藥物使用情況[6,8,31]。此外，還需股動(dòng)脈置管情況，并采用MRC評(píng)估肌力[3,6,8,10,18,31]。本指南工作組參考“PICUUP!方案”,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，提出基于心、肺和腦等重要器官功能評(píng)估的康復(fù)治療累進(jìn)方案，見表2。臨床問(wèn)題6:中醫(yī)康復(fù)技術(shù)能否作為重癥患兒早期康復(fù)的有效手段?推薦意見6:中醫(yī)康復(fù)技術(shù)可作為早期康復(fù)治療的輔助手段(2D)。盡管現(xiàn)有報(bào)道數(shù)量有限，但部分臨床研究提示中醫(yī)康復(fù)技術(shù)可能對(duì)重癥患兒具有潛在應(yīng)用價(jià)值[37,38]。1項(xiàng)成人Meta分析顯示，中醫(yī)藥治95%CI1.20~1.52,P<0.001),改善肌力(標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=1.00分，95%CI0.67~1.33分，P<0.001),縮短機(jī)械通氣時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=-1.47d,95%CI-1.84~-1.09d,P<0.001)、ICU住院時(shí)間(均數(shù)差=-3.28d,95%CI-3.89~-2.68d,P<0.001)及總住院時(shí)間(均數(shù)差=-4.71d,95%CI-5.90~-3.53d,P<0.001)[39]。臨床問(wèn)題7:監(jiān)護(hù)人參與早期康復(fù)過(guò)程，能否為重癥患兒帶來(lái)獲益?推薦意見7:監(jiān)護(hù)人參與實(shí)施康復(fù)方案，協(xié)助專業(yè)人員進(jìn)行康復(fù)治療，會(huì)促進(jìn)患兒離床活動(dòng)并減輕監(jiān)護(hù)人心理壓力(2D)。Redivo等[23]調(diào)查了213例進(jìn)行離床活動(dòng)的重癥患兒，發(fā)現(xiàn)62%關(guān)(調(diào)整比值比=3.31,95%CI1.70~6.43)。Colwell等[40]對(duì)120對(duì)父母患兒配對(duì)病歷的橫斷面調(diào)查顯示，87%的父母認(rèn)為早期康復(fù)不會(huì)導(dǎo)致明顯的壓力。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)重癥患兒的監(jiān)(二)重癥患兒常見系統(tǒng)功能障礙的早期康復(fù)臨床問(wèn)題8:重癥患兒的吞咽功能評(píng)定及有效康復(fù)手段是什么?推薦意見8:建議對(duì)所有疑似存在吞咽困難的重癥患兒進(jìn)行吞咽功能評(píng)定(1D)。根據(jù)患兒的具體配合情況，可選擇飲水實(shí)驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估、臨床吞咽評(píng)估及儀器評(píng)估(吞咽造影或喉內(nèi)窺鏡)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定(2D)。對(duì)于確診有吞咽功能障礙的重癥患兒，推薦實(shí)施吞咽康復(fù)治療(1C)。難。包括了941例重癥患兒的6項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，吞咽困難的發(fā)生率為46%(95%CI31%~62%)[41,42,43,44,45,46]。2項(xiàng)研究對(duì)拔管后存在吞咽困難的重癥患兒臨床結(jié)局的Meta分析顯示，PICU住院時(shí)間(均數(shù)差=7.65d,95%CI4.57~10.72d,P<0.001)及總住院時(shí)間(均數(shù)差=10.83d,95%CI1.39~20.28d,P=0.025)均延長(zhǎng)[44,1項(xiàng)研究采用改良飲水試驗(yàn)評(píng)定53例接受機(jī)械通氣的重癥患兒，發(fā)現(xiàn)41.5%存在吞咽困難[44]。Hoffmeister等[41]對(duì)372例重癥患兒在拔管后72h內(nèi)進(jìn)行首次經(jīng)口進(jìn)食評(píng)估，發(fā)現(xiàn)29%存在吞咽困難。1項(xiàng)發(fā)現(xiàn)161例氣管插管拔管后的重癥患兒中68.9%存在吞咽困難[45],FOIS還被用于評(píng)估康復(fù)治療后吞咽功能的改善效果[47]。Souza等[46]采用臨床吞咽評(píng)估量表，對(duì)31例氣管插管超過(guò)24h的重癥患兒在拔管后48h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)74.2%存在吞咽困難。儀器評(píng)估方法包括吞咽造影和喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查[42,43,481,其中Leder等[42]采用上述方法評(píng)估14例需氣管切開或長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的重癥患兒，發(fā)現(xiàn)42.9%存在吞咽困難。3項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，口腔吞咽功能訓(xùn)練可以縮短總住院時(shí)間(均數(shù)差=-4.69d,95%CI-6.65~-2.74d,P<0.001)和過(guò)渡至完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間(均數(shù)差=-4.02d,95%CI-7.29~-0.752項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示吞咽功能訓(xùn)練可以降低肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(5.5%比18.2%,RR=0.35,95%CI0.14~0.91,P=0.031)[47,50]。重癥患兒吞咽功能訓(xùn)練的具體治療手段包括口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電刺激療法和氣道保護(hù)方法[47,48,50]。3項(xiàng)研究介紹了治療強(qiáng)度，每次治療時(shí)間10~45min,1~4次/d[47,48,49]。臨床問(wèn)題9:重癥患兒的呼吸功能評(píng)定及有效康復(fù)手段是什么?推薦意見9:建議將血?dú)夥治鲋械腜aO?、PaCO2和氧合指數(shù)的變化，氣道廓清技術(shù)及體外膈肌起搏治療可能是重康復(fù)治療手段(2D)。研究[52,54,57,58]。需注意，基于這些指標(biāo)的決策應(yīng)綜合考慮吸氧及機(jī)械通氣等因素的影響。2項(xiàng)RCT匯總的Meta分析顯示重癥患兒在接受包括氣道廓清在內(nèi)的多種呼吸康復(fù)治療后，PaO?升高[均數(shù)差=1.51mmHg(1mmHg=0.133kPa),95%C0.33~2.69P<0.05]、PaCO?降低(均數(shù)差=0.67mmHg,95%CI-1.03~-0.30加撤機(jī)成功率(87.9%比66.7%,33例，P=0.039)[55]。3項(xiàng)RCT匯總的Meta分析顯示，呼吸康復(fù)可將機(jī)械通氣時(shí)間縮短0.41d(95%CI康復(fù)能夠提升氧合指數(shù)[34,52,53,55]。呼吸康復(fù)治療還可以改善咳嗽反射能力[52]。除通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練外，氣道廓清和體臨床問(wèn)題10:如何預(yù)防和治療兒童ICUAW?推薦意見10:建議對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，尤其預(yù)計(jì)通氣治療時(shí)間超過(guò)7d的患兒常規(guī)進(jìn)行ICUAW篩查(1D)。參考MRC評(píng)分的肌力檢查和神經(jīng)電生理檢查可作為ICUAW的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可行肌肉活檢協(xié)助診激治療，可能是預(yù)防和治療ICUAW的有效措施(2D)。危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌病3種亞型，其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。1項(xiàng)回顧性研究顯示，在203875住院人次中ICUAW發(fā)生率僅為0.02%[59],但在明確的疾病急性期的4項(xiàng)研究中，ICUAW發(fā)生率高達(dá)6.7%~90.6%[60,61,62,63]。對(duì)于機(jī)械輔助通氣超過(guò)7d的重癥患兒，96%的患兒在神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時(shí)顯示多發(fā)性神經(jīng)病的改變[62]。2項(xiàng)研究匯總的Meta分析顯示，在對(duì)接受機(jī)械通氣治療的重癥患兒出院時(shí)進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，有31.5%(95%CI27.1%~36.3%)的患兒達(dá)到ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)[61,63]。在疾病恢復(fù)期，ICUAW發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，急性肺損傷患者出院時(shí)及病程3、6、12、24個(gè)月的發(fā)生率分別為36%、22%、15%、14%和9%[61]。長(zhǎng)期臥床和膿毒癥可能是ICUAW的高危因ICUAW為排他性診斷，尚無(wú)統(tǒng)一的兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)。8項(xiàng)研究了其診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括6級(jí)MRC小于48分或4級(jí)MRC小于24分；神經(jīng)電生理或肌肉活檢提示有多發(fā)性神經(jīng)病或肌病改