自備藥品協(xié)議書

自備藥品協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要，可能會(huì)在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間使用自備藥品，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.自備藥品范圍：乙方確認(rèn)其將在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間使用的自備藥品為[藥品名稱1]、[藥品名稱2]......（詳細(xì)列出藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息）。乙方保證所提供的自備藥品來(lái)源合法、質(zhì)量合格，并符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定。2.使用方式：乙方在就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向甲方醫(yī)護(hù)人員告知其攜帶了自備藥品，并說(shuō)明使用目的、使用方法及注意事項(xiàng)。甲方醫(yī)護(hù)人員有權(quán)根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療需要，對(duì)乙方自備藥品的使用進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。如甲方認(rèn)為乙方自備藥品的使用可能對(duì)乙方健康造成不利影響或存在其他風(fēng)險(xiǎn)，甲方有權(quán)建議乙方暫停使用或更換藥品。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方自備藥品的合法性、質(zhì)量及使用的必要性進(jìn)行審查。根據(jù)乙方病情及醫(yī)療需要，對(duì)乙方自備藥品的使用提出合理建議和指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)乙方自備藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或使用不當(dāng)可能危及乙方健康，有權(quán)要求乙方暫停使用該藥品。2.義務(wù)為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。在乙方使用自備藥品過(guò)程中，密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或其他醫(yī)療問(wèn)題。尊重乙方的知情權(quán)，向乙方告知使用自備藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，按照自身意愿使用自備藥品。有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員對(duì)其自備藥品的使用提供必要的指導(dǎo)和建議。對(duì)甲方關(guān)于自備藥品使用的審查意見有異議時(shí)，有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自備藥品的名稱、來(lái)源、使用方法、使用劑量、使用頻率、有效期等詳細(xì)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。嚴(yán)格按照甲方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議使用自備藥品，不得擅自更改使用方法、劑量或頻率。在使用自備藥品過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。自行承擔(dān)因使用自備藥品可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，包括但不限于藥品不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、病情加重等。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因甲方違約行為所遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加部分、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合理費(fèi)用。2.如甲方因故意或重大過(guò)失，未對(duì)乙方自備藥品進(jìn)行合理審查或指導(dǎo)，導(dǎo)致乙方使用自備藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他不良后果的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知甲方自備藥品相關(guān)信息，或擅自更改使用方法、劑量、頻率等，導(dǎo)致自身出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因處理乙方違約行為所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、鑒定費(fèi)用、律師費(fèi)用等。2.如乙方使用的自備藥品來(lái)源不合法、質(zhì)量不合格，或因乙方原因?qū)е录追结t(yī)療秩序受到影響，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授