老人用藥協(xié)議書

老人用藥協(xié)議書?甲方（用藥老人方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品供應(yīng)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方為需要用藥的老人，乙方為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或藥品供應(yīng)能力的一方，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就甲方用藥事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品信息1.藥品名稱：[詳細(xì)列出所需使用的藥品名稱]2.規(guī)格：[注明每種藥品的具體規(guī)格，如片劑的片數(shù)、膠囊的粒數(shù)、溶液劑的毫升數(shù)等]3.劑型：[如片劑、膠囊、注射劑、口服液等]4.生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)藥品的廠家名稱]5.用藥劑量及用法：[詳細(xì)說明每種藥品的用藥劑量，如每次服用幾片、幾毫克，每日幾次等][明確用藥途徑，如口服、靜脈注射、肌肉注射等][提供具體的用藥注意事項(xiàng)，如是否飯前飯后服用、用藥期間的飲食禁忌等]（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（若涉及）1.診療服務(wù)：[如乙方提供的與用藥相關(guān)的診療項(xiàng)目，包括但不限于病情診斷、身體檢查、用藥指導(dǎo)等][說明每次診療服務(wù)的具體流程和時(shí)間安排]2.健康監(jiān)測：[若乙方負(fù)責(zé)對甲方進(jìn)行健康監(jiān)測，明確監(jiān)測的項(xiàng)目，如血壓、血糖、心率等][規(guī)定監(jiān)測的頻率，如每天、每周、每月等][告知甲方監(jiān)測結(jié)果的反饋方式和時(shí)間]二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供藥品及相關(guān)服務(wù)。有權(quán)了解所使用藥品的成分、功效、不良反應(yīng)等信息。對乙方提供的藥品質(zhì)量和服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求解決。2.義務(wù)：如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等信息。按照乙方的用藥指導(dǎo)和要求按時(shí)、按量用藥，不得擅自增減劑量或停藥。配合乙方進(jìn)行診療和健康監(jiān)測，提供必要的協(xié)助。按照本協(xié)議約定支付藥品費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取藥品費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況和用藥需求，合理調(diào)整用藥方案，但應(yīng)提前通知甲方。在甲方不遵守用藥指導(dǎo)或存在其他不利于健康的行為時(shí)，有權(quán)進(jìn)行勸告和制止。2.義務(wù)：按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供質(zhì)量合格的藥品及專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說明藥品的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，并解答甲方的疑問。對甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評估，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整用藥方案。妥善保管甲方的病歷、用藥記錄等資料，保護(hù)甲方的隱私。三、藥品供應(yīng)與費(fèi)用支付（一）藥品供應(yīng)1.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量及時(shí)供應(yīng)藥品。2.藥品的質(zhì)量應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，乙方應(yīng)向甲方提供藥品的質(zhì)量合格證明文件。3.乙方負(fù)責(zé)將藥品配送至甲方指定的地點(diǎn)（如有），配送費(fèi)用包含在藥品費(fèi)用中（或另行約定）。（二）費(fèi)用支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：藥品費(fèi)用：[詳細(xì)列出每種藥品的單價(jià)及總價(jià)，可附價(jià)格清單]服務(wù)費(fèi)用（若有）：[說明各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及總價(jià)]本協(xié)議總費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。2.支付方式：[雙方協(xié)商確定具體的支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]甲方應(yīng)在[明確支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如每月[X]日前支付當(dāng)月費(fèi)用]前將費(fèi)用支付至乙方指定的賬戶。3.費(fèi)用調(diào)整：在協(xié)議履行期間，如遇藥品價(jià)格調(diào)整或服務(wù)項(xiàng)目變更，乙方應(yīng)提前通知甲方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可對費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停藥品供應(yīng)及相關(guān)服務(wù)，直至甲方支付費(fèi)用及違約金。2.若甲方擅自增減用藥劑量、停藥或不按照乙方的用藥指導(dǎo)用藥，導(dǎo)致自身健康受損或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何損失。3.若甲方提供虛假健康信息或隱瞞重要病情、過敏史、用藥史等，導(dǎo)致乙方用藥方案不當(dāng)或產(chǎn)生不良反應(yīng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供藥品或服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照協(xié)議總費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照協(xié)議總費(fèi)用的[X%]向甲方支付賠償金。2.若乙方提供的藥品質(zhì)量不合格，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)更換合格藥品，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等