醫(yī)療糾紛合同協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛合同協(xié)議書(shū)

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲乙雙方之間就[具體醫(yī)療事件]產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，為妥善解決該糾紛，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事實(shí)甲乙雙方共同確認(rèn)，患者[患者姓名]于[具體就診時(shí)間]在甲方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]，在診療過(guò)程中出現(xiàn)[闡述糾紛發(fā)生的具體情況]，由此引發(fā)雙方之間的醫(yī)療糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與糾紛相關(guān)的患者病歷資料、檢查報(bào)告等信息。2.甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)解釋醫(yī)療行為的過(guò)程、目的、風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況，解答乙方的疑問(wèn)。3.甲方承諾按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方對(duì)醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行合理說(shuō)明，并了解相關(guān)處理情況。2.乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行糾紛調(diào)查處理工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。3.乙方在本協(xié)議履行完畢后，不得再就本次醫(yī)療糾紛以任何方式向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于訴訟、仲裁、投訴等。三、解決方案1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）作為本次醫(yī)療糾紛的一次性解決方案。該款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等所有與本次糾紛相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。-開(kāi)戶銀行：____________________-賬戶名稱：____________________-賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照本協(xié)議約定金額的[X%]支付違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，在協(xié)議履行完畢后再就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張權(quán)利的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并按照甲方已支付金額的[X%]向甲方支付違約金。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)商、履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露相關(guān)信息。如有違反保密義務(wù)的行為，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）的違約金，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、協(xié)議生效與變更1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議的變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂