拒絕或放棄治療協(xié)議書(shū)

拒絕或放棄治療協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方或其法定代理人在充分了解自身病情及治療方案的情況下，明確表示拒絕或放棄接受某些特定的治療措施，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療措施及相關(guān)情況說(shuō)明1.病情診斷乙方對(duì)甲方的病情進(jìn)行了詳細(xì)診斷，診斷結(jié)果為_(kāi)_____________________（寫明具體病情）。根據(jù)該病情，目前存在多種治療方案可供選擇。2.擬拒絕或放棄的治療措施甲方或其法定代理人經(jīng)慎重考慮，明確表示拒絕或放棄以下治療措施：______________________（詳細(xì)列舉拒絕或放棄的治療項(xiàng)目，如手術(shù)、化療、放療、某種藥物治療等，并對(duì)該治療措施對(duì)于病情的作用及預(yù)期效果進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明）。3.拒絕或放棄治療后的病情發(fā)展預(yù)期乙方告知甲方或其法定代理人，若拒絕或放棄上述治療措施，病情可能會(huì)出現(xiàn)以下發(fā)展趨勢(shì)：______________________（根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，客觀描述病情可能的變化，如癥狀加重、疾病進(jìn)展加快、預(yù)后不良等情況）。甲方或其法定代理人在知曉上述情況后，仍堅(jiān)持拒絕或放棄相關(guān)治療措施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)在充分了解病情及治療方案的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受或拒絕特定的治療措施。甲方有權(quán)要求乙方就拒絕或放棄治療可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明和解釋。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便乙方準(zhǔn)確判斷病情并提供合理的醫(yī)療建議。甲方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)確保其法定代理人已充分理解拒絕或放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果，并由法定代理人作出真實(shí)、有效的意思表示。若甲方為完全民事行為能力人，則由其本人作出真實(shí)意思表示。甲方應(yīng)積極配合乙方的后續(xù)醫(yī)療護(hù)理工作，按照乙方的建議進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練、生活調(diào)整等，以盡可能維持現(xiàn)有身體狀況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方或其法定代理人提供真實(shí)、完整的病情相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估病情及制定合理的醫(yī)療方案。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及甲方的決定，調(diào)整后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及重點(diǎn)，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和有效性。2.義務(wù)乙方有義務(wù)向甲方或其法定代理人詳細(xì)說(shuō)明擬拒絕或放棄的治療措施對(duì)于病情的作用、預(yù)期效果以及拒絕或放棄該治療措施可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果，包括但不限于病情加重、并發(fā)癥發(fā)生、身體功能進(jìn)一步受損等情況，確保甲方或其法定代理人在充分知情的情況下作出決定。乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，為甲方提供后續(xù)必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括但不限于病情觀察、癥狀緩解治療、健康指導(dǎo)等，以維護(hù)甲方的身體健康。乙方應(yīng)妥善保管與甲方病情及治療相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等信息，確保信息的完整性和保密性。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確判斷病情或制定合理醫(yī)療方案，由此給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方為甲方額外增加的檢查費(fèi)用、因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)等直接損失。若甲方在拒絕或放棄治療后，又要求乙方恢復(fù)原治療措施或采取其他不必要的醫(yī)療行為，給乙方造成額外工作負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、人力成本增加等費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方或其法定代理人充分說(shuō)明拒絕或放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下作出決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施，如重新詳細(xì)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)、提供進(jìn)一步的醫(yī)療建議等，若因乙方過(guò)錯(cuò)給甲方造成損害的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因病情惡化導(dǎo)致的身體痛苦增加、額外的醫(yī)療費(fèi)用支出、精神損害撫慰金等。若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德為甲方提供后續(xù)必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，影響甲方身體健康的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，負(fù)責(zé)采取積極有效的措施彌補(bǔ)過(guò)錯(cuò)，包括但不限于繼續(xù)提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)、承擔(dān)因服務(wù)缺失給甲方造成的損失等。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________法定代理人（簽字或蓋章）：_____________________