宮外孕保守治療協(xié)議書

宮外孕保守治療協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系電話：__________________家庭住址：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________地址：__________________鑒于甲方被診斷為宮外孕，乙方具備為甲方提供宮外孕保守治療的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的宮外孕保守治療事宜達成如下協(xié)議：一、治療項目及內(nèi)容1.治療項目：宮外孕保守治療。2.治療內(nèi)容：乙方運用藥物治療等非手術(shù)方式，旨在抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，以達到終止妊娠且保留輸卵管的目的。具體治療過程包括但不限于對甲方進行詳細的病史詢問、體格檢查、實驗室檢查（如血βhCG測定、孕酮測定等）、影像學(xué)檢查（如超聲檢查等），根據(jù)檢查結(jié)果制定個性化的治療方案，并按照方案實施藥物治療、治療期間的病情監(jiān)測及必要的調(diào)整措施等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解宮外孕保守治療的詳細過程、治療效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。在治療過程中，若對治療方案、用藥等有疑問，有權(quán)向乙方醫(yī)護人員進行咨詢，乙方應(yīng)給予解答。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，要求乙方改進。2.義務(wù)向乙方如實提供本人的病史、過敏史、家族病史等與本次治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則由此導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求進行各項檢查和治療，積極配合乙方的治療工作，包括按時服藥、定期復(fù)診等。若因甲方不配合治療而影響治療效果，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及時支付治療費用。在治療期間，應(yīng)遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，愛護醫(yī)院設(shè)施設(shè)備。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與治療相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的治療方案。按照本協(xié)議約定收取治療費用。在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)甲方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)異常情況，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷調(diào)整治療方案。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并向甲方出示相關(guān)證明文件。由具備專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范和操作流程。向甲方詳細告知宮外孕保守治療的必要性、治療方法、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等信息，并取得甲方的書面確認。如乙方未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下遭受損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。按照制定的治療方案為甲方進行規(guī)范治療，密切觀察甲方的病情變化，做好詳細的病歷記錄。治療過程中如遇疑難問題或甲方病情出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)及時組織會診或采取必要的急救措施，并告知甲方及家屬相關(guān)情況。對甲方的個人隱私予以保密，不得泄露甲方的病情、治療信息等隱私內(nèi)容。如因乙方原因?qū)е录追诫[私泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。在治療結(jié)束后，為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。三、治療費用及支付方式1.治療費用：本次宮外孕保守治療的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。此費用包含診斷費、檢查費、治療費、藥費、護理費等乙方為甲方提供治療服務(wù)所需的一切費用，但不包括可能因甲方特殊情況或病情變化而額外產(chǎn)生的費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向乙方支付治療費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在治療過程中，根據(jù)治療進度及乙方通知，甲方應(yīng)按時支付相應(yīng)款項；治療結(jié)束后，雙方進行費用結(jié)算，如甲方已支付的預(yù)付款超過實際發(fā)生的費用，乙方應(yīng)在結(jié)算后______個工作日內(nèi)將剩余款項退還甲方；如實際發(fā)生的費用超過預(yù)付款，甲方應(yīng)在結(jié)算后______個工作日內(nèi)補足差額部分。四、治療效果及風(fēng)險告知1.治療效果：宮外孕保守治療的成功率并非100%，治療成功的標準為血βhCG水平持續(xù)下降至正常范圍，超聲檢查顯示妊娠包塊逐漸縮小或消失，輸卵管恢復(fù)通暢。但即使治療成功，也不能完全排除再次發(fā)生宮外孕的可能性。2.風(fēng)險告知：乙方告知甲方宮外孕保守治療可能存在以下風(fēng)險及并發(fā)癥，但不限于以下情況：藥物不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、肝功能損害、腎功能損害等藥物不良反應(yīng)，嚴重程度因人而異。治療失?。褐委熯^程中可能出現(xiàn)胚胎組織未完全壞死、吸收，導(dǎo)致治療失敗，仍需采取手術(shù)等其他治療方式。持續(xù)性宮外孕：少數(shù)情況下，胚胎組織殘留，可能發(fā)展為持續(xù)性宮外孕，需要進一步治療。輸卵管破裂：雖然保守治療旨在保留輸卵管，但仍有輸卵管破裂的風(fēng)險，一旦發(fā)生破裂，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，危及生命，可能需要緊急手術(shù)治療。感染：治療期間可能發(fā)生盆腔感染等，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等，需要抗感染治療。其他：還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不孕等遠期并發(fā)癥。甲方已充分了解上述治療效果及風(fēng)險，愿意承擔(dān)治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并在知曉風(fēng)險的情況下簽署本協(xié)議。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此導(dǎo)致的治療延誤及后果由甲方自行承擔(dān)。同時，甲方應(yīng)在乙方要求的期限內(nèi)補足費用及違約金，否則乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生治療費用及相應(yīng)違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務(wù)，或者未履行告知義務(wù)等，導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等全部損失。3.若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明文件，雙方應(yīng)協(xié)商解決協(xié)議履行問題。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮外孕保守治療結(jié)束并完成費用結(jié)算后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)