混合痔手術協(xié)議書

混合痔手術協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構名稱）：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有混合痔，經(jīng)與乙方充分溝通，甲方?jīng)Q定接受乙方提供的混合痔手術治療服務。為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就混合痔手術相關事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：混合痔手術2.手術內容：乙方將根據(jù)甲方的病情，采用專業(yè)的醫(yī)療技術和方法，對甲方的混合痔進行切除、修復等相關治療操作，以達到緩解癥狀、治愈疾病的目的。具體手術方式及步驟將由乙方手術醫(yī)生根據(jù)甲方術中實際情況確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫(yī)療技術水平、手術醫(yī)生資質及手術相關風險、注意事項等信息。有權要求乙方按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范提供手術治療服務。對手術過程及治療方案有知情權，有權在手術前對手術方案提出疑問并得到明確解答。在醫(yī)療服務過程中，如認為乙方及其工作人員存在違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或損害其權益的行為，有權向乙方提出異議并要求處理。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。如因隱瞞或虛報導致手術出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方要求進行術前各項檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、肛門直腸檢查等，以確保手術安全。如甲方拒絕或不配合檢查，乙方有權暫停手術安排，由此造成的延誤及損失由甲方自行承擔。簽署手術同意書等相關醫(yī)療文書，明確知曉手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并自愿承擔相應后果。按照乙方的指示，在手術前做好各項準備工作，如禁食、禁水、清潔灌腸等。積極配合乙方的治療和護理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時服藥、接受治療及檢查。按照本協(xié)議約定支付手術及相關醫(yī)療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的病情及相關信息，以便制定合理的手術方案。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權決定是否進行手術及選擇合適的手術方式。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術及相關醫(yī)療費用。在手術過程中，如因甲方病情變化或出現(xiàn)不可抗力等特殊情況，有權調整手術方案，但應及時告知甲方及其家屬并取得同意。2.義務向甲方詳細說明手術的必要性、手術方式、手術風險、術后注意事項等內容，確保甲方充分理解并自愿接受手術治療。安排具備相應資質和經(jīng)驗的手術醫(yī)生為甲方進行手術，并確保手術操作符合醫(yī)療規(guī)范和安全標準。對甲方進行全面的術前評估，制定個性化的手術方案，充分考慮手術風險及應對措施。在手術過程中，嚴格遵守無菌操作原則和醫(yī)療規(guī)范，盡最大努力保障手術安全和成功，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。術后為甲方提供必要的護理和康復指導，密切觀察甲方的病情變化，及時處理術后出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料及相關醫(yī)療信息，按照國家法律法規(guī)規(guī)定的期限進行保存。對甲方在醫(yī)療服務過程中提出的疑問和要求，及時給予解答和處理，保障甲方的知情權和選擇權。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用本次混合痔手術及相關治療的總費用預計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括手術費、麻醉費、護理費、藥品費、檢查費、治療費等乙方為甲方提供手術及治療服務所需的全部費用，但不包括可能發(fā)生的特殊耗材費用、輸血費用、會診費用等。如實際發(fā)生上述額外費用，乙方應提前告知甲方，經(jīng)甲方同意后另行收取。乙方應按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取費用，并向甲方提供詳細的費用清單。2.支付方式甲方應在簽署本協(xié)議后______日內向乙方支付定金人民幣______元（大寫______元整）。手術前______日，甲方應支付剩余費用人民幣______元（大寫______元整）。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付、銀行轉賬、支票支付等。如選擇銀行轉賬支付，甲方應將款項轉至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險混合痔手術雖然是一種較為成熟的手術方式，但仍存在一定的風險，包括但不限于出血、感染、疼痛、尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、復發(fā)等。乙方將在手術前向甲方詳細說明各種手術風險，并采取相應的預防措施，但無法完全避免風險的發(fā)生。2.并發(fā)癥術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于創(chuàng)面水腫、血栓形成、肛門墜脹感、排便困難等。如出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將積極采取相應的治療措施，但不保證并發(fā)癥一定能夠完全治愈，由此可能導致的延長住院時間、增加醫(yī)療費用等后果，甲方應予以理解并承擔相應責任。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術安排，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。如甲方仍不支付，乙方有權解除本協(xié)議，并依法追究甲方的違約責任。若甲方違反如實告知義務，隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等信息，導致手術出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。如乙方因甲方隱瞞信息而遭受損失的，甲方應予以賠償。若甲方未按照乙方要求進行術前準備、配合治療及護理工作，影響手術效果或導致術后出現(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術治療服務，包括但不限于未安排具備資質的醫(yī)生進行手術、未按照醫(yī)療規(guī)范操作等，導致手術失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及因此給甲方造成的其他合理損失。若乙方違反保密義務，泄露甲方的隱私或商業(yè)秘密等信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取費用或擅自增加收費項目，甲方有權要求乙方退還多收部分費用，并按照多收金額的______倍向甲方支付賠償金。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力