外科急腹癥的診療原則

外科急腹癥的診療原那么

曲靖市第一人民醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科傅朝春第一頁，共二十七頁。概述外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要病癥且急需外科處理，或病情開展有需要外科處理的可能性的疾患，特別是一些危重病人，緊急外科手術(shù)與否可能關(guān)系到疾病的整個過程，此種情況稱之為“外科急腹癥〞，以區(qū)別于內(nèi)科疾病所引起的腹痛。因而在處理外科急腹癥時面臨的主要問題是鑒別(是否為外科急腹癥)和決斷(怎樣及時處理)。腹腔內(nèi)臟器在其解剖、生理、神經(jīng)支配、功能的調(diào)節(jié)等方面均有密切的相互關(guān)系，因而在疾病的表現(xiàn)上常有較多的共同之處，并可有混淆不清的臨床病癥，鑒別診斷上有時可能遇到困難。對外科急腹癥病人的診斷與處理是臨床外科中常加以強(qiáng)調(diào)的問題，亦是臨床外科學(xué)中的根本問題。第二頁，共二十七頁。一、外科急腹癥的診斷外科急腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不過分依賴復(fù)雜的檢查而能在較短時間內(nèi)作出明確診斷。臨床上應(yīng)時刻警惕對內(nèi)科疾病錯誤地施行手術(shù)治療。為此，要詳細(xì)地采集病史，全面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對外科急腹癥診斷的根底。診斷依據(jù)：1、病史采集2、體格檢查3輔助檢查第三頁，共二十七頁。1、病史采集外科急腹癥的病史對疾病的診斷極為重要。其現(xiàn)病史多較短，病癥常是圍繞著腹痛而展開，對腹痛的描述是現(xiàn)病史中的主要局部。(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，病癥出現(xiàn)的前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而劇烈的腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。(2)腹痛的性質(zhì)和部位：①持續(xù)性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。②陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。③持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。(3)腹痛的程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持續(xù)性隱痛，一般可以忍受，但常因活動而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，那么出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程度很不相稱，容易延誤病情的判斷。第四頁，共二十七頁。(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位對病變有定位意義。一般是起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位即為病變所在部位。不同部位的轉(zhuǎn)移或放射也有診斷價值。(5)胃腸道病癥：惡心、嘔吐常為急腹癥的主要病癥之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物那么提示完全性梗阻。(6)既往史：既往史對外科急腹癥診斷亦有較高價值。如既往有長期潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時，應(yīng)考慮潰腸穿孔。第五頁，共二十七頁。

2、體格檢查全身檢查：對外科急腹癥患者，行全身體格檢查時應(yīng)注意以下問題：

1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。

2.

營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科根底上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志冷淡，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無明顯病癥。

第六頁，共二十七頁。

2、體格檢查腹部檢查視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

3.

胃腸蠕動波：胃腸蠕動波明顯，提示胃腸蠕動增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。

第七頁，共二十七頁。觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時注意觀察患者的表情反響。

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反響能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢查時如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動度、外表光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。

3.

肝脾：肝腫大時多考慮有無肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時多考慮有無脾膿腫等。

第八頁，共二十七頁。叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。

第九頁，共二十七頁。聽診：聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動情況，聽診時應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽。聽診時間應(yīng)足夠長，以免遺漏有價值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時，腸鳴音亢進(jìn)的同時常伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。

六〕、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

第十頁，共二十七頁。3輔助檢查實(shí)驗室檢查：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)可降低；白細(xì)胞計數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，對診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥涉及輸尿管、膀胱時，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

第十一頁，共二十七頁。4.

肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。

5.

腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

6.

生化檢查：測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

第十二頁，共二十七頁。X線檢查

1.

胸部攝片：對疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項檢查，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時，X線檢查常見的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側(cè)胸膜炎性反響，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。

3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十清楚顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，局部病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。

第十三頁，共二十七頁。B超檢查：B超檢查無創(chuàng)、簡便、迅速，并可動態(tài)監(jiān)測，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾?。杭毙阅懩已?、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系結(jié)石；⑤婦科疾病：如宮外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積血等。⑨彩超對腹主動脈瘤破裂的診斷有重要價值。

第十四頁，共二十七頁。診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時，可行該項檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗檢查，以幫助診斷。本卷須知：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)防止穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。

第十五頁，共二十七頁。CT或MRI：可提供高清晰度的圖象，對某些外科急腹癥的診斷有重要價值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP檢查對梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的診斷價值。如患者用簡單的檢查已明確診斷，那么不需行過多而昂貴的檢查。

第十六頁，共二十七頁。二、外科急腹癥的鑒別診斷(一)是否為外科急腹癥(二)是何種性質(zhì)的急腹癥(三)病變在哪個臟器第十七頁，共二十七頁。(一)是否為外科急腹癥1、外科急腹癥的病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現(xiàn)的主要病癥，發(fā)熱一般多發(fā)生在腹痛之后，如果是發(fā)熱在腹痛之先，那么往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時雖有上腹部疼痛，但常有明顯的心腹體癥；胸膜炎、肺炎時，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等病癥；過敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。2、腹痛程度及伴隨病癥：外科急腹癥的腹痛不僅程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運(yùn)動受限制或消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無定處、不拒按，腹肌運(yùn)動不受限，亦無腹膜刺激現(xiàn)象。第十八頁，共二十七頁。(二)是何種性質(zhì)的急腹癥一般外科急腹癥歸納為以下幾種類型：1、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較緩慢，腹痛逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。假設(shè)處理不當(dāng)，感染可繼續(xù)擴(kuò)散，最后導(dǎo)致感染性休克。2、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)劇烈刀割樣疼痛并迅速擴(kuò)散至全腹部，腹部有明顯的肌緊張、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動性濁音和氣腹。此型病情開展快，感染不易局限，全身中毒病癥早且嚴(yán)重，容易發(fā)生感染性休克而致死。3、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)出血及失血性休克。第十九頁，共二十七頁。4、損傷性急腹癥：此類病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)重甚至危及生命，故均需緊急處理。5、梗阻性急腹癥：此類急腹癥的病變特點(diǎn)是各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄?；颊咭话闫鸩〖斌E，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無肌緊張和反跳痛。早期多無WBC和體溫升高。6、扭轉(zhuǎn)性急腹癥:有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)。患者起病急，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對稱腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可發(fā)生缺血性壞死，全身情況可迅速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命。第二十頁，共二十七頁。(三)病變在哪個臟器病理性質(zhì)明確后，首先根據(jù)病史，體癥和化驗結(jié)果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點(diǎn)開始者多為腸穿孔。外傷性內(nèi)出血的病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。第二十一頁，共二十七頁。三、外科急腹癥的治療原那么外科急腹癥的治療要求做到“穩(wěn)〞、“準(zhǔn)〞、“快〞。穩(wěn)是指不要在未弄清診斷之前即冒然決定治療方針，盲目地剖腹探查，只會使治療限于被動。準(zhǔn)備選擇治療方法時，一定要掌握好適應(yīng)癥，根據(jù)病情和病人的條件全面地進(jìn)行分析，使治療方法切合病人的實(shí)際，治療效果比較理想、滿意。快是指診斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應(yīng)迅速進(jìn)行，爭分奪秒。任何毫無意義的拖拉和浪費(fèi)時間均會影響病人的最后治療效果。第二十二頁，共二十七頁。(一)尚未完全明確診斷時的處理對尚未確診者，應(yīng)詳細(xì)觀察病癥、休征的變化，同時做到：①禁止濫用止痛劑，瀉劑或灌腸；②禁食、胃腸減壓；③靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素；④抗休克治療。第二十三頁，共二十七頁。(二)急診剖腹探查術(shù)的適應(yīng)證凡有以