免疫檢查點抑制劑相關肺炎診治和管理專家共識（2025）解讀

免疫檢查點抑制劑相關肺炎診治和管理專家共識（2025）解讀202X匯報人：XXX2025.5免疫檢查點抑制劑相關肺炎概述免疫檢查點抑制劑相關肺炎的診斷免疫檢查點抑制劑相關肺炎的預防與管理免疫檢查點抑制劑相關肺炎的預后與隨訪目錄CONTENTS免疫檢查點抑制劑相關肺炎的治療免疫檢查點抑制劑相關肺炎概述01202X免疫檢查點是免疫系統中的調節(jié)機制，可防止過度免疫反應損傷自身組織。免疫檢查點蛋白如CTLA-4、PD-1和PD-L1等，通過與相應配體結合，傳遞抑制信號，使T細胞失活，維持免疫平衡。免疫檢查點抑制劑通過阻斷免疫檢查點蛋白與其配體的結合，恢復T細胞對腫瘤細胞的識別和攻擊能力。例如，PD-1抑制劑可阻止PD-1與PD-L1結合，使T細胞重新激活，發(fā)揮抗腫瘤作用。免疫檢查點抑制劑在多種腫瘤治療中取得顯著療效，如非小細胞肺癌、黑色素瘤等。但免疫檢查點抑制劑也可能引發(fā)免疫相關不良反應，其中免疫檢查點抑制劑相關肺炎（CIP）是較為嚴重的不良反應之一。免疫檢查點的生理功能免疫檢查點抑制劑的作用原理免疫檢查點抑制劑的應用現狀132免疫檢查點抑制劑的作用機制01免疫檢查點抑制劑單藥治療時CIP的發(fā)生率約為5%。Meta分析結果顯示ICIs單藥治療NSCLC時的CIP總發(fā)生率為3.1%~4.1%，重度CIP的發(fā)生率為1.4%。發(fā)病率03CIP的發(fā)病時間從第1次使用ICIs后數小時至24個月不等，中位發(fā)病時間為2~3個月。PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯合治療時CIP的發(fā)病時間有提前的趨勢。發(fā)病時間02高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎疾病、基線肺功能受損及多線治療等患者發(fā)生CIP的風險較高。吸煙史、肺部腫瘤、存在基礎肺疾病等是ICI治療中引起CIP的常見危險因素。高危人群免疫檢查點抑制劑相關肺炎的流行病學免疫檢查點抑制劑相關肺炎的診斷02202X常見癥狀常見體征臨床表現的多樣性輕癥CIP患者可無明顯呼吸系統表現，僅表現為胸部CT新發(fā)的肺部滲出影。重癥CIP患者可表現為發(fā)熱、快速進展的呼吸困難、呼吸衰竭。常見體征缺乏特異性，可出現呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。對既往存在肺部基礎疾病的肺癌患者，在免疫治療過程中如出現原有呼吸系統癥狀及體征加重，需警惕CIP的可能性。CIP缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時可無癥狀。通?？杀憩F為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。臨床表現胸部CT的表現肺部CT比X線胸片可以更好地識別CIP，推薦其作為首選的影像學檢查方法。CIP的影像學表現多樣，可表現為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間隔增厚、網格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等。影像學分級1級：病變局限于1個肺葉或25%的肺臟受累。2級：病變累及多于1個肺葉或25%~50%的肺臟受累。影像學檢查的臨床應用影像學分級有助于評估CIP的嚴重程度，為治療方案的選擇提供參考。對所有新發(fā)的呼吸系統癥狀的患者均應進行肺部影像學檢查，以早期發(fā)現CIP，及時進行診斷和治療。影像學檢查懷疑發(fā)生CIP時需進行血常規(guī)檢查，觀察白細胞計數、中性粒細胞計數等指標的變化。可同時檢測C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎癥指標，但這些指標在CIP患者中可能正?；蜉p度升高，缺乏特異性。血常規(guī)及炎癥指標需進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病毒核酸檢測等病原學檢查，以排除肺部感染等其他疾病。如果病原學檢查結果陰性，結合臨床表現和影像學檢查，可進一步支持CIP的診斷。病原學檢查如患者一般狀態(tài)尚可，建議行肺功能檢查，應包括反映肺通氣、容量及彌散功能的指標，如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）及一氧化碳彌散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通氣功能障礙是CIP常見的肺功能異常改變。肺功能檢查實驗室檢查鑒別診斷CIP需與其他疾病如病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、非典型肺炎、肺癌原發(fā)病灶進展、肺癌性淋巴管炎、放射性肺炎、肺栓塞、心源性肺水腫等進行鑒別診斷。支氣管肺泡灌洗液（BALF）中IL-17A和IL-35水平升高與CIP的發(fā)展和嚴重程度有關。02診斷標準ICIs用藥史。新出現的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。01診斷標準與鑒別診斷免疫檢查點抑制劑相關肺炎的治療03202X建議結合CIP的病情嚴重度分級、進展速度以及患者的基礎疾病來制定糖皮質激素（簡稱激素）使用：對于3~4級CIP、快速進展者，推薦大劑量激素起始治療[≥1~2mg/(kg·d)潑尼松當量]；對于3~4級CIP、緩慢進展者，推薦足量激素[1mg/(kg·d)潑尼松當量]起始治療；對于1~2級CIP，若臨床表現不明顯、無進展者，可暫不給予系統性激素治療，并密切監(jiān)測病情；一旦出現病情進展，建議給予激素治療。注意激素治療期間不良反應的監(jiān)測和處理。糖皮質激素治療的個體化02糖皮質激素敏感的CIP在治療起效后逐步減量至停用：2級CIP糖皮質激素總療程建議4~6周，3~4級CIP總療程建議達到6~8周或以上，減量過程中需密切監(jiān)測病情避免反復，警惕激素依賴性CIP。在初始激素治療48~72h，如無癥狀好轉，在進一步充分排查感染、肺栓塞等其他原因后考慮為激素難治性CIP，需要盡快聯合其他藥物治療。糖皮質激素治療方案01激素治療期間常規(guī)補充鈣劑、維生素D3。激素治療的總療程約為6-8周，通常不超過12周。糖皮質激素治療的注意事項03糖皮質激素的應用嗎替麥考酚酸酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司以及硫唑嘌呤等傳統的免疫抑制劑通常起效較慢，可作為激素起效后長期免疫抑制維持治療，在治療激素依賴性、復發(fā)性CIP中占有重要地位。激素依賴性、復發(fā)性CIP患者，若無禁忌，建議盡早聯合免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，并密切監(jiān)測其不良反應及關注藥物相互作用。免疫抑制劑的應用01對于重癥和危重癥CIP患者，建議早期聯合IL-6受體的抑制劑妥珠單抗，該藥物作為強效炎癥因子IL-6抑制劑，尤其適用于高炎癥狀態(tài)患者；該藥可能不影響免疫檢查點抑制劑的抗腫瘤療效，是CIP治療的合適選擇。英夫利昔單抗等抗TNF-α生物制劑被部分指南推薦用于早期聯合治療激素難治性3~4級CIP患者，并可重復給藥，但其治療CIP的療效、繼發(fā)感染及對腫瘤治療效果的影響仍有待證實。生物制劑的應用02對于重癥和危重癥CIP患者，可考慮在初始激素治療時，聯合抗IL-6制劑、抗TNF-α制劑等生物制劑和(或)JAK抑制劑，以及聯合丙種球蛋白治療，并密切監(jiān)測上述治療藥物相關不良反應。靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）通過被動免疫中和抗原起到抗炎作用，在CIP治療中具有普遍良好的療效和安全性，尤其適用于感染不能完全除外者。免疫抑制劑和生物制劑治療的注意事項03免疫抑制劑和生物制劑的應用01基礎惡性腫瘤的治療發(fā)生CIP的患者應同時評估基礎惡性腫瘤的疾病控制情況及抗腫瘤治療的迫切程度，結合CIP患者的體能狀態(tài)評分、有無抗腫瘤治療禁忌等，綜合權衡CIP患者是否能夠接受抗腫瘤治療以及接受何種抗腫瘤治療。多項研究表明免疫治療不良反應的發(fā)生與抗腫瘤療效存在正相關，因此部分重癥CIP的患者可能同時處于較好的腫瘤控制階段，為處理患者嚴重的CIP病情爭取到寶貴的時間。03免疫治療再挑戰(zhàn)1~2級CIP在病情緩解后，可根據個體化情況恢復ICI治療，并密切監(jiān)測CIP再發(fā)。3~4級CIP需要CIP緩解至1級且潑尼松劑量10mg/d或以下，也可考慮定期復查病情，惡性腫瘤疾病進展后再挑戰(zhàn)；再次ICI治療前必須患者充分知情、密切監(jiān)測下嘗試。02并發(fā)癥/合并癥的治療免疫檢查點抑制劑治療的患者在發(fā)生CIP同時可能伴發(fā)其他系統的免疫治療不良反應，應給予充分重視、積極排查，并根據其他免疫治療不良反應的病情需要調整激素等藥物治療強度。CIP診治過程中需注意排查血栓栓塞性疾病，必要時給予治療；如無明確血栓證據，對于重癥CIP患者，如無禁忌建議酌情使用預防量抗凝治療。其他治療措施免疫檢查點抑制劑相關肺炎的預后與隨訪04202X01真實世界的研究表明，CIP的發(fā)生與較差的預后相關。如果治療不當，CIP可能危及生命，嚴重級別CIP≥3級與接受ICI治療的NSCLC患者的PFS和OS降低相關。預后相關因素02肺功能檢查、影像學檢查等可作為預后評估的重要指標。對于CIP患者，應定期進行肺功能檢查和影像學檢查，以評估病情的變化和預后。預后評估指標03預后評估有助于制定個體化的治療方案和隨訪計劃。對于預后較差的患者，應加強監(jiān)測和治療，以提高患者的生存率和生活質量。預后評估的臨床意義預后評估隨訪內容包括癥狀評估、體格檢查、肺功能檢查、影像學檢查等。對于CIP患者，應定期進行隨訪，以早期發(fā)現病情的變化和復發(fā)。隨訪內容01隨訪頻率應根據患者的病情和治療方案進行個體化調整。一般建議每1~3個月進行一次隨訪，對于病情穩(wěn)定的患者，可適當延長隨訪間隔。隨訪頻率02隨訪有助于及時調整治療方案，提高患者的治療效果和生活質量。對于CIP患者，應加強隨訪管理，以提高患者的生存率和生活質量。隨訪的臨床意義03隨訪管理免疫檢查點抑制劑相關肺炎的預防與管理05202X高危人群的識別推薦惡性腫瘤患者接受抗腫瘤ICI治療前，進行詳細的問診、體格檢查、胸部影像及肺功能檢查，以識別導致CIP的高危因素。對CIP高危患者加強宣教、并密切監(jiān)測ICI治療后的臨床表現及指脈氧飽和度、影像學變化等。預防性治療目前尚無明確的預防性治療措施，但對于高?；颊?，可在密切監(jiān)測下謹慎使用免疫檢查點抑制劑。對于有基礎肺疾病的患者，可在治療前進行適當的干預和治療，以降低CIP的發(fā)生風險。預防的臨床意義預防措施有助于降低CIP的發(fā)生率和嚴重程度，提高患者的治療效果和生活質量。對于高?；颊?，應加強預防措施，以降低CIP的發(fā)生風險。預防措施1CIP的復雜性使得多學科協作對于精準診斷和合理管理至關重要。臨床對CIP患者鑒別診斷存在分歧時，需要通過MDT診療模式提高CIP患者的診斷準確性。多學科協作模式2