兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀

兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀主講人：XXX2025.501共識背景與意義02診斷標準與評估03抗感染治療策略04血流動力學(xué)管理05器官功能支持與并發(fā)癥管理目錄CONTENTS共識背景與意義01全球范圍內(nèi)，兒童膿毒癥每年發(fā)病人數(shù)約22例/10萬，病死率4%~50%。國內(nèi)兒童重癥監(jiān)護室膿毒性休克患病率1.5%~5.2%，病死率18.3%~27.6%。全球與國內(nèi)發(fā)病情況膿毒性休克是導(dǎo)致重癥感染患兒疾病進展甚至死亡的常見病因。世界兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查顯示，2016至2020年非洲和亞洲5歲以下兒童直接死亡原因中膿毒癥居首位（36.7%）。兒童膿毒性休克的危害近10年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒童膿毒性休克診斷及治療方案不斷優(yōu)化。2025年版共識在2015版基礎(chǔ)上更新修訂，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。共識的必要性兒童膿毒性休克的現(xiàn)狀33位學(xué)組成員對每項共識意見進行打分評估，最終形成22條推薦意見。推薦意見形成由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組等組織國內(nèi)兒科專家，基于改良德爾菲法，結(jié)合國內(nèi)外臨床研究進行修訂。制定方法參考2015年1月至2024年5月PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫發(fā)表的兒童和成人資料。證據(jù)來源020301共識的制定過程診斷標準與評估022005年標準基于系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。2024年新標準采用PhoenixSepsisScore，更強調(diào)器官功能障礙。新舊標準對比兒童膿毒癥：懷疑感染且PhoenixSepsisScore≥2分。膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上存在心血管功能障礙，即PhoenixSepsisScore中至少有1個心血管功能障礙點。新標準的具體內(nèi)容提高了診斷的特異性，減少了誤診。更適用于不同資源水平的醫(yī)療機構(gòu)。新標準的優(yōu)勢診斷標準的更新包括心率、血壓、意識狀態(tài)等，用于初步判斷患兒病情。臨床觀察指標通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標，評估患兒的血容量和心功能。血流動力學(xué)監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、血乳酸等檢查有助于進一步明確診斷和評估病情嚴重程度。實驗室檢查評估工具與指標抗感染治療策略03經(jīng)驗性抗感染治療診斷膿毒性休克后1小時內(nèi)應(yīng)立即展開經(jīng)驗性抗感染治療，并迅速清除感染源。根據(jù)可能的病原體選擇廣譜抗生素，覆蓋常見的細菌、病毒和真菌。病原學(xué)檢測與目標治療盡可能在使用抗感染藥物前采集病原學(xué)檢測標本。根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗感染藥物，實現(xiàn)精準治療。抗感染治療的療程一般情況下，抗感染治療的療程為7~10天。對于病情復(fù)雜或有并發(fā)癥的患兒，療程可能需要延長?？垢腥舅幬锏倪x擇聯(lián)合用藥對于嚴重感染或耐藥菌感染，可采用聯(lián)合用藥方案。聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和患兒的病情進行個體化調(diào)整。藥物監(jiān)測對于使用特殊抗感染藥物的患兒，如萬古霉素、氨基糖苷類等，需進行藥物濃度監(jiān)測。根據(jù)藥物濃度調(diào)整劑量，確保藥物的有效性和安全性。藥物劑量調(diào)整根據(jù)患兒的年齡、體重、腎功能等因素調(diào)整藥物劑量。對于腎功能不全的患兒，需減少藥物劑量或延長給藥間隔?？垢腥局委煹膬?yōu)化血流動力學(xué)管理04010203液體復(fù)蘇的原則膿毒性休克患兒早期實施液體復(fù)蘇是關(guān)鍵，建議每次復(fù)蘇液體量為10-20mL/kg，在5-20分鐘內(nèi)完成注入。若患兒存在嚴重肺損傷或心功能不全，則需降低輸注速度，并在每次復(fù)蘇后進行容量和心肺功能的評估。液體復(fù)蘇的液體選擇首選平衡晶體液或生理鹽水進行液體復(fù)蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時加用白蛋白。液體復(fù)蘇的監(jiān)測與評估在液體復(fù)蘇過程中，需密切監(jiān)測患兒的血壓、心率、尿量等指標。通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓等血流動力學(xué)監(jiān)測指標，評估液體復(fù)蘇的效果。液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用時機如果在充分液體復(fù)蘇后患兒仍存在低血壓或灌注不足，需及時開始使用血管活性藥物。血管活性藥物的調(diào)整根據(jù)患兒的血壓、心率、尿量等指標，調(diào)整血管活性藥物的劑量。當患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定后，逐漸減少血管活性藥物的劑量。血管活性藥物的選擇首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線藥物。在需用大量兒茶酚胺維持血壓時則引入血管升壓素；若出現(xiàn)低心排血量綜合征且一線藥物無效，可以適當加用其他類型的正性肌力藥物。血管活性藥物的應(yīng)用器官功能支持與并發(fā)癥管理05呼吸支持的時機膿毒性休克盡早進行呼吸支持治療。當患兒出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥等情況時，應(yīng)及時給予呼吸支持。呼吸支持的方式初始復(fù)蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。若呼吸窘迫無改善或加重、患兒對液體復(fù)蘇和血管活性藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行有創(chuàng)機械通氣。呼吸支持的管理對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患兒，按照“兒童ARDS診斷和管理指南（第二版）”的推薦給予呼吸支持。采取肺保護性通氣策略，優(yōu)化呼吸機參數(shù)，減少呼吸機相關(guān)肺損傷。呼吸支持治療根據(jù)患兒的病情和資源條件，選擇合適的腎臟替代治療方式，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析。膿毒性休克合并液體過負荷或利尿劑治療無反應(yīng)的急性腎損傷（AKI）患兒進行腎臟替代治療（RRT）。腎臟替代治療的管理在腎臟替代治療過程中，需密切監(jiān)測患兒的血電解質(zhì)、酸堿平衡等指標。根據(jù)患兒的病情變化，及時調(diào)整腎臟替代治療的劑量和模式。腎臟替代治療的方式腎臟替代治療的指征腎臟替代治療01動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患兒凝血指標，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)等。凝血功能障礙的評估02兒童膿毒性休克抗凝治療的時機，需根據(jù)患兒的凝血功能狀態(tài)確定?？鼓委煹臅r機03對于存在高凝狀態(tài)或血栓形成風(fēng)險的患兒，可考慮使用低分子量肝素等抗凝藥物。抗凝治療過程中需密切監(jiān)測患兒的出血風(fēng)險?？鼓委煹姆椒δ苷系K的管理通過檢測血清中細胞因子、免疫球蛋白等指標，評估患兒的免疫功能狀態(tài)。免疫功能紊亂的評估不推薦膿毒性休克患兒常規(guī)使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。對于部分原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷合并膿毒性休克患兒可考慮應(yīng)用。免疫調(diào)節(jié)治療在免疫調(diào)節(jié)治療過程中，需密切監(jiān)測患兒的感染情況和免疫功能變化。根據(jù)患兒的病情變化，及時調(diào)整治療方案。免疫治療的監(jiān)測免疫功能紊亂的管理控制血糖目標7.8～11.1mmol/L，不推薦嚴格控制血糖。血糖控制的目標定期監(jiān)測患兒的血糖水平，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。避免血糖過高或過低，減少血糖波動。血糖監(jiān)測與管理血糖管理營養(yǎng)支持的時機在確認胃腸道血流灌注穩(wěn)定且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證情況下，可啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。1營養(yǎng)支持的管理根據(jù)患兒的病情和營養(yǎng)需求，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。定期評估患兒的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持的劑量和方式。3營養(yǎng)支持的方式同時密切監(jiān)測胃腸道并發(fā)癥；使用血管活性藥物不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，可早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)以改善胃腸道血流和功能。