徐州北站1470次旅客列車與調車機側面沖突一般B類事故11

徐州北站1470次旅客列車與調車機側面沖突一般B類事故廣州鐵路職業(yè)技術學院·城市軌道運營管理專業(yè)資源庫目錄contents01020304事故概況原因分析事故責任事故教訓05采取措施一事故概況事故概況1時間2008年12月6日2地點徐州北站772號道岔處3相關人物機車乘務員事故概況2008年12月6日13時25分,14調簽點出庫,經(jīng)由交換場聯(lián)10線穿越上行正線進輔助場進行調車作業(yè),因14調機車連續(xù)越過關閉的D250、D2兩架調車信號機,13時57分,在772號道岔處與通過的1470次旅客列車發(fā)生側面沖突。造成部分車輛刮損。耽誤本列2小時26分。構成鐵路交通一般B類事故。事故經(jīng)過二原因分析原因分析

機車乘務員違反《技規(guī)》第224條第3款的規(guī)定,在沒有認真確認D20號、D2號調車信號開放的情況下,盲目動車。同時,機車乘務員違反《行規(guī)》附錄35第三項第2款“……穿越正線和在長期軌道電路分路不良處所作業(yè)時,必須執(zhí)行“問路式”調車”的規(guī)定,機班在穿越京滬正線調車作業(yè)中沒有執(zhí)行“問路式”調車作業(yè)的規(guī)定,是造成事故的直接原因。1.機班在調車作業(yè)中沒有執(zhí)行“問路式”的規(guī)定

原因分析

中鐵建第四勘測設計院在該站場改造設計過程中,在與正線銜接的道岔設計時,在有條件采取道岔隔開時采用了調車信號機的隔離,降低了設備本身的安全性,給這起事故留下重大安全隱患,也是造成事故的直接原因。2.采取安全性低的調車信號機隔離原因分析

徐州北站信號員違反《行規(guī)》第47條第第三款“接發(fā)旅客列車時,能接入接發(fā)列車進路的線路沒有隔開設備或脫軌器不準調車……”的規(guī)定。在辦理接發(fā)1470次客車進路的同時,提前操縱道岔,準備了調車經(jīng)路,是造成事故的重要原因。3.接發(fā)時提前操縱道岔，準備調車經(jīng)路原因分析

徐州電務段作為管理單位,對設備存在隱患,沒有意識,更沒有將設備的缺陷告知設備使用單位,致使設備隱患長期存在。同時,日常對設備養(yǎng)修管理不到位,與事故相關信號機顯示距離不足,給行車安全留下隱患,是造成事故的重要原因。4.徐州電務段對設備養(yǎng)修管理不到位

三事故責任事故責任2中鐵建第四勘測設計院負事故同等主要責任1徐州機務段負事故主要責任3徐州北站、徐州電務段負事故重要責任四事故教訓事故教訓機車乘務員、車站作業(yè)人員在作業(yè)過程中,違反《技規(guī)》、《行規(guī)》有關規(guī)定,在信號不清、進路不清的情況下,違章蠻干臆測動車。信號員提前操縱道岔,形成調機通向接發(fā)列車徑路,習慣性作業(yè)違章,不良的作業(yè)習慣,長期存在,嚴重危及列車運行安全。1.違章蠻干事故教訓事故責任相關單位管理人員對機車乘務員、車站值班員、信號員、信號維修人員不執(zhí)行《行規(guī)》、《鐵路信號維護規(guī)則》,失管失控。2.管理失控事故教訓《站細》、《作業(yè)指導書》不細不實,缺乏針對性和可操作性,現(xiàn)場難以落實。職工教育培訓不到位,缺乏針對性、有效性、實用性,職工技術業(yè)務素質與確保運輸安全的要求還不適應。3.基礎薄弱事故教訓《安全生產(chǎn)大檢査、大反思開展不深入、不徹底,對本次事故中存在的安全隱患,沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的控制措施。路局專業(yè)指導、安全督導還不到位,對安全生產(chǎn)中存在的問題沒有閉環(huán)管理。4.作風不實五采取措施

采取措施責成徐州機務段、徐州北站、徐州電務段對事故進一步擴大分析,舉一反三,全面査找干部作風、職工教育、現(xiàn)場安全控制等方面存在的問題,制定措施,落實整改。路局機務、運輸處和徐州辦事處負責督查并幫助整改。1.全面查找問題，制定措施，落實整改

采取措施局內(nèi)各單位接通報后要立即將事故主要原因和教訓傳達到每一個干部職工,并結合本單位存在的安全問題隱患和冬季作業(yè)安全的特點,認真吸取本次事故教訓,切實加強現(xiàn)場安全控制,防止類似問題重復發(fā)生。2.認真吸取教訓，防止類似問題重復發(fā)生采取措施各機務段要對現(xiàn)有“問路式”調車作業(yè)規(guī)定的執(zhí)行情況進行一次全面調查,對落實不到位的情況堅決制止和糾正。各車務單位要根據(jù)本站的作業(yè)特點細化調車作業(yè)聯(lián)控措施,并認真貫徹落實,納入日常必檢、必控范圍。3.對現(xiàn)有作業(yè)全面調查制止糾正不到位情況采取措施各車務單位要對《站細》再進行一次全面檢査、審核,檢查《站細》編制是否存在不符合《行規(guī)》要求,是否有內(nèi)容、要求不具體、不具有操作性的問題。特別別是對穿越正線的調車作業(yè),必須在技術上明確可靠、可操作的措施和辦法。4.對《站細》進行全面檢查、審核采取措施認真貫徹全局安全工作會議精神,改進干部作風,加大對現(xiàn)場作業(yè)安全的控制力度,對發(fā)現(xiàn)的安全問題要落實干部的包保、整改責任,并嚴格考核。5.改進干部作風并進行嚴格考核采取措施牢固樹立安全發(fā)展的理念,加強源頭治理