疾病及病亡補(bǔ)助協(xié)議書

疾病及病亡補(bǔ)助協(xié)議書?甲方（補(bǔ)助方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受補(bǔ)助方）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方或其親屬患有疾病或出現(xiàn)病亡情況，甲方基于人道主義精神或相關(guān)政策規(guī)定，愿意向乙方提供一定的補(bǔ)助。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、補(bǔ)助事由及具體情況說明（一）疾病情況若補(bǔ)助事由為乙方本人患有疾病，應(yīng)詳細(xì)描述疾病的名稱、診斷時(shí)間、目前病情狀況、治療過程及已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況。例如：乙方于[具體日期]被診斷為[疾病名稱]，在[醫(yī)院名稱]接受治療，已進(jìn)行了[具體治療項(xiàng)目]，截至本協(xié)議簽訂之日，累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用[X]元。（二）病亡情況若補(bǔ)助事由為乙方親屬病亡，應(yīng)說明病亡人員與乙方的關(guān)系、病亡時(shí)間、地點(diǎn)、死亡原因等情況。例如：乙方親屬[親屬姓名]于[具體日期]在[具體地點(diǎn)]因病醫(yī)治無效死亡，死亡原因?yàn)閇具體原因]。二、補(bǔ)助金額及支付方式（一）補(bǔ)助金額甲方同意向乙方提供的補(bǔ)助金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。此補(bǔ)助金額為一次性支付，涵蓋乙方因疾病或親屬病亡所產(chǎn)生的部分經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助等相關(guān)費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)助款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與疾病或病亡相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、死亡證明等，以便甲方核實(shí)補(bǔ)助事由及情況的真實(shí)性。對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，有權(quán)拒絕支付補(bǔ)助款項(xiàng)，并要求乙方返還已支付的款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時(shí)、足額向乙方支付補(bǔ)助款項(xiàng)。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的補(bǔ)助款項(xiàng)。在協(xié)議履行過程中，如對(duì)甲方的審核或其他相關(guān)事宜存在疑問，有權(quán)向甲方咨詢并要求解釋。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供與疾病或病亡相關(guān)的全部真實(shí)信息及證明材料，并保證所提供材料的真實(shí)性、完整性和合法性。在收到甲方支付的補(bǔ)助款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證。不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給第三方，如有特殊情況需轉(zhuǎn)讓，應(yīng)事先書面通知甲方并經(jīng)甲方書面同意。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付補(bǔ)助款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未付的補(bǔ)助款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照補(bǔ)助金額的[X%]向乙方支付賠償金。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露乙方個(gè)人信息及相關(guān)資料，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，騙取甲方補(bǔ)助款項(xiàng)，甲方有權(quán)要求乙方全額返還已支付的補(bǔ)助款項(xiàng)，并按照補(bǔ)助金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為核實(shí)情況所支出的調(diào)查費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的其他經(jīng)濟(jì)損失等。若乙方的行為構(gòu)成犯罪，甲方將依法移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方出具收款憑證，應(yīng)在甲方要求后的[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)開；若乙方拒絕補(bǔ)開或逾期仍未補(bǔ)開，每逾期一日，應(yīng)按照補(bǔ)助金額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定將權(quán)利轉(zhuǎn)讓給第三方，轉(zhuǎn)讓行為無效，乙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清款項(xiàng)及費(fèi)用。（二）協(xié)議生效及份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____