住院患者出院結算協(xié)議書

住院患者出院結算協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（住院患者或其代理人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受了住院治療，現(xiàn)乙方即將出院，雙方就出院結算事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.住院治療服務：甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、治療、護理、藥品使用等一系列醫(yī)療服務。具體服務內容以乙方實際接受的醫(yī)療過程記錄及相關病歷資料為準。2.費用明細：乙方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用包括但不限于床位費、診療費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、手術費、護理費等。各項費用的具體收費標準按照國家及地方相關醫(yī)療收費規(guī)定執(zhí)行，甲方已向乙方提供詳細的費用清單（見附件），乙方對費用明細如有疑問，可隨時向甲方咨詢。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利按照國家及地方相關規(guī)定收取乙方住院期間產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用。對乙方的病情、治療方案、費用情況等信息進行如實告知和解釋。2.義務為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量符合國家相關標準。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關醫(yī)療記錄，保證資料的真實性、完整性和保密性。在乙方出院前，準確核算乙方的住院費用，并向乙方提供詳細的費用結算清單。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排出院事宜，并提供必要的出院指導。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、費用情況等信息。對甲方提供的醫(yī)療服務及費用結算有異議時，有權提出質疑并要求甲方作出解釋。在支付合理的醫(yī)療費用后，有權要求甲方及時辦理出院手續(xù)。2.義務如實向甲方陳述自己的病情、病史及過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照國家及地方相關規(guī)定和本協(xié)議約定，及時支付住院期間產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用。在出院后，按照甲方的出院指導進行康復和護理，如有需要，及時復診。三、費用結算1.結算金額：經(jīng)雙方核對確認，乙方本次住院總費用為人民幣______元（大寫______元整）。具體費用明細如下（見附件）。2.支付方式乙方應在辦理出院手續(xù)時，一次性支付全部住院費用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等甲方認可的方式。若乙方選擇銀行卡支付，應確保銀行卡狀態(tài)正常且有足夠余額支付結算費用；若選擇第三方支付平臺支付，應按照支付平臺的操作流程完成支付。3.結算時間：乙方應在接到甲方出院通知后的______個工作日內辦理出院結算手續(xù)。逾期未辦理的，甲方有權按照相關規(guī)定收取一定的逾期費用，并暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務（如有需要）。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家及地方相關規(guī)定或本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方權益受損的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、醫(yī)療費用增加部分、精神損害撫慰金等（具體賠償標準按照相關法律法規(guī)執(zhí)行）。2.若甲方在費用結算過程中出現(xiàn)錯誤，導致乙方多支付或少支付費用的，甲方應及時進行更正，并按照多退少補的原則處理。如因甲方錯誤給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付住院費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權采取以下措施：暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務（如有需要）。通過法律途徑追討欠款，乙方應承擔甲方因此產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方故意隱瞞病情、病史及過敏史等相關信息，導致甲方誤診、誤治，乙方應承擔全部責任，包括但不限于由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用、賠償甲方及第三方因此遭受的損失等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字）：__