村衛(wèi)生室醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書

村衛(wèi)生室醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（村衛(wèi)生室）：名稱：__________________地址：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]在乙方村衛(wèi)生室接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生了[簡(jiǎn)要描述醫(yī)療糾紛事由]，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該醫(yī)療糾紛事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體情況1.就診時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.患者癥狀：[詳細(xì)描述患者就醫(yī)時(shí)的初始癥狀、體征等情況]3.診斷情況：乙方村衛(wèi)生室對(duì)患者進(jìn)行了檢查和診斷，診斷結(jié)果為[具體疾病名稱及診斷依據(jù)]4.治療措施：乙方采取了如下治療措施[逐一列舉治療方法、用藥情況、治療流程等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)患者的診斷、治療過(guò)程及相關(guān)醫(yī)療信息。有權(quán)要求乙方就醫(yī)療糾紛事宜作出合理的解釋和說(shuō)明。在協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違約行為，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述患者的病情、病史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷和治療。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間履行支付義務(wù)。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供患者的相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的補(bǔ)償或賠償。在協(xié)議履行過(guò)程中，如甲方存在違約行為，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。妥善保管與患者診療相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。積極配合甲方處理醫(yī)療糾紛事宜，及時(shí)解答甲方的疑問(wèn)，提供必要的協(xié)助。按照本協(xié)議約定向甲方支付補(bǔ)償或賠償款項(xiàng)（如有）。三、補(bǔ)償或賠償及支付方式經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付[具體補(bǔ)償或賠償金額]作為本次醫(yī)療糾紛的解決方案。支付方式為：[詳細(xì)說(shuō)明支付方式，如一次性支付、分期支付等，并明確支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、因處理糾紛產(chǎn)生的合理費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金[具體違約金金額]。違約金不足以彌補(bǔ)甲方損失的，乙方還應(yīng)繼續(xù)賠償甲方的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方產(chǎn)生額外的費(fèi)用支出（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等），違約方應(yīng)承擔(dān)該等費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方之間因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：__________________乙方（簽字或蓋章）：__________________日期：______