原發(fā)性肝癌診療指南解讀

原發(fā)性肝癌診療指南解讀主講人：XXX2025.5目錄0102030405原發(fā)性肝癌概述診斷方法與策略臨床分期與治療策略治療新進(jìn)展與未來方向治療效果評估與隨訪01原發(fā)性肝癌概述2022年中國新發(fā)原發(fā)性肝癌病例約36.77萬例，死亡病例約31.65萬例。男性發(fā)病率高于女性，且多發(fā)于40歲以上人群，與慢性肝炎病毒感染、肝硬化等因素密切相關(guān)。流行病學(xué)特點(diǎn)慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是主要病因，約85%的肝癌患者有HBV感染背景。長期飲酒、非酒精性脂肪性肝病、黃曲霉毒素暴露等也是重要危險(xiǎn)因素。高危因素原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA），其中HCC占75%～85%。中國是肝癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和死亡率分別居我國惡性腫瘤的第5位和第2位。定義與分類疾病定義與流行病學(xué)02診斷方法與策略超聲檢查是肝癌篩查的首選方法，具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)直徑大于2厘米的占位性病變。對于高危人群，建議每6個月進(jìn)行一次超聲檢查和血清甲胎蛋白（AFP）檢測。超聲檢查CT檢查可清晰顯示肝臟腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目及血供情況，增強(qiáng)CT對小肝癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上。MRI檢查在軟組織對比度上優(yōu)于CT，對腫瘤的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及有無侵犯血管等顯示更清晰，特別是使用肝細(xì)胞特異性對比劑（如釓塞酸二鈉）后，可提高小肝癌的檢出率。CT與MRI檢查超聲造影可實(shí)時觀察肝臟腫瘤的血流灌注情況，對鑒別良惡性肝臟腫瘤有一定價(jià)值。正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）可用于評估肝癌的全身轉(zhuǎn)移情況，但其對早期肝癌的診斷價(jià)值有限。其他影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查AFP是目前診斷肝癌常用且重要的血清學(xué)標(biāo)志物，其水平升高通常提示肝癌的存在，但約30%的肝癌患者AFP水平可保持正常。AFP聯(lián)合AFP異質(zhì)體（AFP-L3）和異常凝血酶原（PIVKA-II）檢測可提高肝癌的診斷敏感性和特異性。AFP檢測微小RNA（miRNA）在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，某些miRNA組合可用于肝癌的早期診斷和預(yù)后評估。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測是液體活檢的重要內(nèi)容，具有較高的敏感性和特異性，有望成為肝癌早期診斷和療效監(jiān)測的新標(biāo)志物。其他標(biāo)志物檢測血清學(xué)標(biāo)志物檢測組織病理學(xué)檢查肝穿刺活檢可提供肝癌的組織學(xué)診斷依據(jù)，明確腫瘤的類型、分級及有無微血管侵犯等，但存在一定的創(chuàng)傷性和假陰性率。對于影像學(xué)檢查具有典型肝癌特征的病變，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行肝穿刺活檢。分子病理學(xué)檢查分子病理學(xué)檢查可檢測肝癌組織中的基因突變、染色體異常及蛋白質(zhì)表達(dá)等，有助于了解腫瘤的生物學(xué)行為、預(yù)測治療反應(yīng)及制定個體化治療方案。例如，檢測肝癌組織中的TERT啟動子突變、CTNNB1基因突變等可為靶向治療提供依據(jù)。病理學(xué)檢查03臨床分期與治療策略CNLC分期綜合考慮腫瘤的大小、數(shù)目、有無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移，以及患者的肝功能狀態(tài)和體能狀態(tài)，將肝癌分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。該分期系統(tǒng)更符合中國肝癌患者的臨床特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)治療決策和預(yù)后評估。分期標(biāo)準(zhǔn)不同分期的肝癌患者其治療策略和預(yù)后存在顯著差異，早期肝癌（0期和Ⅰ期）以根治性治療為主，中期肝癌（Ⅱ期）可選擇多種治療方法綜合治療，晚期肝癌（Ⅲ期和Ⅳ期）則以姑息治療和對癥支持治療為主。CNLC分期為臨床醫(yī)生制定個體化治療方案提供了重要參考依據(jù)。分期的意義中國肝癌分期（CNLC）手術(shù)治療肝切除術(shù)是肝癌的首選治療方法，適用于早期肝癌（CNLC0期、Ⅰ期和Ⅱ期）患者，可獲得較好的長期生存率。肝移植術(shù)適用于部分晚期肝癌患者，尤其是符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者，可顯著提高生存率。局部消融治療局部消融治療包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和無水乙醇注射治療等，適用于直徑小于3厘米的肝癌，尤其是不能耐受手術(shù)的患者。局部消融治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但對較大腫瘤的療效有限。血管內(nèi)介入治療經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）是中晚期肝癌（CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期）的主要治療方法之一，可有效控制腫瘤生長，延長患者生存時間。TACE聯(lián)合其他治療方法（如局部消融、靶向治療、免疫治療等）可進(jìn)一步提高治療效果。系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療包括靶向治療、免疫治療和化療等，適用于晚期肝癌（CNLCⅢa期、Ⅲb期和Ⅳ期）患者。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、侖伐替尼、多納非尼等是目前肝癌系統(tǒng)治療的一線藥物，可顯著延長患者的生存期。放射治療放射治療在肝癌治療中的應(yīng)用逐漸增加，適用于不能手術(shù)切除的肝癌、門靜脈癌栓形成或肝外轉(zhuǎn)移的患者。立體定向放射治療（SBRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）等新技術(shù)可提高放射治療的療效和安全性。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療可作為肝癌的輔助治療，具有減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。一些中藥復(fù)方和單體藥物（如華蟾素、槐耳顆粒等）在肝癌的治療中顯示出一定的療效，但需進(jìn)一步開展大規(guī)模臨床研究以驗(yàn)證其療效和安全性。治療策略選擇04治療新進(jìn)展與未來方向新靶向藥物研發(fā)近年來，多種新型靶向藥物不斷涌現(xiàn)，如侖伐替尼、多納非尼、瑞戈非尼等，這些藥物通過抑制腫瘤血管生成、細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。侖伐替尼在晚期肝癌患者中的客觀緩解率和中位生存時間均優(yōu)于傳統(tǒng)靶向藥物索拉非尼，已成為肝癌一線治療的重要選擇。01靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用靶向治療與其他治療方法（如免疫治療、化療、局部消融等）的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高治療效果。例如，侖伐替尼聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）在晚期肝癌患者中顯示出更高的客觀緩解率和生存獲益。02靶向治療新進(jìn)展01免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如阿替利珠單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗等）通過阻斷免疫抑制信號通路，恢復(fù)機(jī)體對腫瘤的免疫監(jiān)視和攻擊能力。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗已成為晚期肝癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，其在延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用02免疫治療與其他治療方法的聯(lián)合（如靶向治療、化療、局部消融等）或序貫治療可進(jìn)一步提高治療效果。例如，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼在晚期肝癌患者中顯示出良好的療效和安全性，且可作為一線或二線治療方案。免疫治療的聯(lián)合與序貫治療免疫治療新進(jìn)展新型局部消融技術(shù)新型局部消融技術(shù)（如不可逆電穿孔、冷凍消融等）不斷涌現(xiàn)，具有消融范圍更精準(zhǔn)、對周圍組織損傷更小等優(yōu)點(diǎn)。不可逆電穿孔可有效消融直徑大于3厘米的肝癌，且對腫瘤邊緣的消融效果優(yōu)于傳統(tǒng)消融技術(shù)。精準(zhǔn)放射治療精準(zhǔn)放射治療技術(shù)（如質(zhì)子治療、重離子治療等）具有更高的能量傳遞效率和更精準(zhǔn)的照射范圍。質(zhì)子治療在肝癌患者中顯示出良好的療效和安全性，且可減少對周圍正常組織的損傷。其他治療新進(jìn)展個體化治療未來肝癌治療將更加注重個體化，根據(jù)患者的腫瘤特征、基因突變譜、免疫狀態(tài)等制定精準(zhǔn)治療方案。液體活檢、基因測序等技術(shù)的發(fā)展將為個體化治療提供更有力的支持。新技術(shù)與新療法的探索隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的治療技術(shù)（如CAR-T細(xì)胞治療、溶瘤病毒治療、基因治療等）將不斷涌現(xiàn)。這些新技術(shù)和新療法有望為肝癌患者帶來更多的治療選擇和希望。多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療模式（MDT）將成為肝癌治療的主流模式，通過外科、內(nèi)科、放療科、介入科、病理科、影像科等多學(xué)科專家的協(xié)作，為患者提供全方位、個性化的治療方案。MDT模式可提高治療效果、減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。未來發(fā)展方向05治療效果評估與隨訪影像學(xué)檢查是評估肝癌治療效果的重要手段，常用的評估標(biāo)準(zhǔn)包括RECIST標(biāo)準(zhǔn)和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)。RECIST標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)腫瘤的長徑變化來評估療效，而mRECIST標(biāo)準(zhǔn)則結(jié)合了腫瘤的血供情況，對肝癌的療效評估更為準(zhǔn)確。血清學(xué)標(biāo)志物（如AFP、PIVKA-II等）的變化也可反映肝癌的治療效果。治療后AFP水平的顯著下降通常提示腫瘤負(fù)荷的減輕和治療的有效性。對于接受手術(shù)切除或局部消融治療的患者，術(shù)后病理學(xué)檢查可明確腫瘤的切除或消融效果，評估有無殘留腫瘤及微血管侵犯等情況。病理學(xué)評估是判斷治療是否徹底的重要依據(jù)。影像學(xué)評估血清學(xué)標(biāo)志物評估病理學(xué)評估治療效果評估肝癌患者治療后的隨訪至關(guān)重要，建議每3個月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查（如超聲、CT或MRI）和血清學(xué)標(biāo)志物檢測，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對于高危復(fù)發(fā)患者，可適當(dāng)增加隨訪頻率。01隨訪計(jì)劃一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況重新制定治療方案。對于可切除的復(fù)