中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理專家共識解讀

中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理專家共識解讀202X匯報人：XXX2025.5CONTENT目錄專家共識的背景與意義01重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)支持04重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查02重癥心血管疾病患者出院后的營養(yǎng)管理05重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)評定03專家共識的推廣與實施06專家共識的背景與意義01202X心血管疾病是我國居民死亡的首要原因，發(fā)病率和死亡率居高不下，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。重癥心血管疾病患者病情復(fù)雜，常伴有多種并發(fā)癥，治療難度大，預(yù)后不佳。心血管疾病危害嚴(yán)重重癥心血管疾病患者營養(yǎng)不良患病率高達(dá)33.5%~90.0%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致住院時間延長、并發(fā)癥增加、死亡率升高等不良臨床結(jié)局。營養(yǎng)不良問題突出早期營養(yǎng)干預(yù)可改善患者短期和長期預(yù)后，降低不良臨床事件的發(fā)生率。國內(nèi)此前缺乏針對該人群的規(guī)范化營養(yǎng)評估與管理指南，制定專家共識迫在眉睫。早期營養(yǎng)干預(yù)的重要性010203重癥心血管疾病現(xiàn)狀01由中國營養(yǎng)學(xué)會牽頭，聯(lián)合中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專業(yè)委員會等多學(xué)科專家共同撰寫。匯集了心血管內(nèi)科、營養(yǎng)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域權(quán)威專家的智慧和經(jīng)驗。多學(xué)科專家協(xié)作03規(guī)范重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)評估和管理流程，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。為臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師等醫(yī)療保健人員提供明確的操作指南，更好地為患者服務(wù)。指導(dǎo)臨床實踐的意義02充分參考國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐經(jīng)驗和患者特點(diǎn)。經(jīng)過多次討論和修訂，形成具有科學(xué)性、實用性和指導(dǎo)性的專家共識?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)專家共識制定過程重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查02202X營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表（NRS2002）：目前唯一有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，評分≥3即提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。微型營養(yǎng)評定精簡法（MNA-SF）：適用于老年患者或存在認(rèn)知障礙的患者，操作簡便，易于推廣。改良版危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（mNUTRIC）：ICU住院患者中應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)篩查手段，不包含白細(xì)胞介素-6（IL-6）。常用篩查量表介紹篩查工具的適用人群對于普通重癥心血管疾病患者，建議應(yīng)用NRS2002、MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)篩查。對于入住ICU的重癥心血管疾病患者，推薦應(yīng)用mNUTRIC評分量表進(jìn)行營養(yǎng)篩查。篩查時機(jī)與頻率推薦重癥心血管疾病患者入院后48小時內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。根據(jù)患者病情變化，必要時可重復(fù)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，以便及時調(diào)整治療方案。篩查工具的選擇NRS2002評分≥3分、mNUTRIC評分≥5分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評定。MNA-SF評分<12分，提示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需引起重視。篩查結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)02對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)盡早啟動營養(yǎng)干預(yù)，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。對于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，也應(yīng)定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。針對不同篩查結(jié)果的處理措施01篩查結(jié)果的解讀與處理重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)評定03202X血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)在重癥心血管疾病患者急性炎癥期會降低，但不能準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況，僅可作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的參考指標(biāo)。瘦體組織或骨骼肌含量可作為營養(yǎng)評定的參考指標(biāo)，通過多頻生物電阻抗技術(shù)等方法進(jìn)行測量，能更直觀地反映患者的營養(yǎng)儲備和消耗情況。生化指標(biāo)的參考價值02SGA是目前推薦的重癥心血管疾病患者營養(yǎng)評定工具，通過評估患者的病史、體格檢查、生化指標(biāo)等多方面信息，全面反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。具有操作簡便、結(jié)果可靠、預(yù)測價值高等優(yōu)點(diǎn)，可為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供重要依據(jù)。主觀整體評估量表（SGA）01除了SGA和生化指標(biāo)外，還可結(jié)合患者的飲食攝入情況、身體功能狀態(tài)、心理因素等多方面信息進(jìn)行綜合評定。對于特殊患者群體，如老年患者、合并多種慢性疾病的患者等，可根據(jù)其特點(diǎn)選擇合適的評定方法或進(jìn)行個體化的評定方案。其他評定方法的補(bǔ)充03營養(yǎng)評定工具的應(yīng)用營養(yǎng)評定結(jié)果的分類根據(jù)SGA評定結(jié)果，將患者分為營養(yǎng)良好、輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良四個等級。結(jié)合其他評定指標(biāo)，進(jìn)一步明確患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)需求。針對不同營養(yǎng)狀況的管理策略對于營養(yǎng)良好的患者，應(yīng)維持良好的飲食習(xí)慣，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于輕度營養(yǎng)不良的患者，需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)攝入，必要時進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。對于中度和重度營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)立即啟動積極的營養(yǎng)支持治療，包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用，并密切監(jiān)測營養(yǎng)治療效果。營養(yǎng)評定結(jié)果的分析與應(yīng)用重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)支持04202X能量需求評估重癥心血管疾病患者的能量需求因個體差異較大，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率、病情嚴(yán)重程度、活動水平等因素綜合評估。推薦通過間接能量代謝測定指導(dǎo)非蛋白熱量供給，若無法測定，可參考公式估算能量需求，一般為25~30kcal/（kg·d）。微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充重癥患者多存在營養(yǎng)不良，且因為疾病等造成微量營養(yǎng)素利用率增加，體液流失，以及持續(xù)的腎臟替代治療等會造成微量營養(yǎng)素儲備進(jìn)一步減少。建議在腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)液中常規(guī)添加適量的微營養(yǎng)素，但尚未見證實給予藥理劑量的任何微量營養(yǎng)素是有益的。蛋白質(zhì)需求量蛋白質(zhì)是維持機(jī)體功能、減輕ICU獲得性衰弱和促進(jìn)患者康復(fù)的重要營養(yǎng)物質(zhì)。推薦通過氮平衡測定指導(dǎo)蛋白質(zhì)供給，當(dāng)不能實施上述監(jiān)測時，建議目標(biāo)蛋白量為0.8~1.5g/（kg·d）；正常營養(yǎng)或營養(yǎng)不良的高脂血癥患者，目標(biāo)蛋白量建議為1.1~1.4g/（kg·d）；伴有病?；蚣毙阅I功能損傷的患者，在ICU早期應(yīng)避免供給高劑量蛋白質(zhì)（≥2.2g/（kg·d））。脂肪乳劑的應(yīng)用重癥患者常發(fā)生脂質(zhì)代謝異常，需密切監(jiān)測甘油三酯和肝功能以指導(dǎo)調(diào)整脂肪乳劑的應(yīng)用。建議重癥心血管疾病患者常規(guī)使用脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)液成分，劑量不應(yīng)超過1.5g/（kg·d），根據(jù)肝功能及血甘油三酯水平動態(tài)調(diào)整。營養(yǎng)素需求量的確定腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者的重要營養(yǎng)治療方式，可維持腸道屏障的穩(wěn)定性，減少感染等并發(fā)癥，縮短住院時間。對于重癥心血管疾病患者，排除禁忌，入住ICU48小時內(nèi)，開啟低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（6~12kcal/（kg·d）），在1周內(nèi)逐漸達(dá)到能量目標(biāo)（25kcal/（kg·d））。若腸內(nèi)營養(yǎng)不足，建議在第4~7天開啟腸外營養(yǎng)支持。01腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢與實施當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者營養(yǎng)需求或存在禁忌時，需及時啟動腸外營養(yǎng)支持。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇腸外營養(yǎng)的配方和輸注方式，避免過度營養(yǎng)和并發(fā)癥的發(fā)生。02腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與注意事項對于部分重癥心血管疾病患者，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的方式，以滿足患者的營養(yǎng)需求。聯(lián)合應(yīng)用時，需根據(jù)患者的耐受性和營養(yǎng)需求，動態(tài)調(diào)整兩種營養(yǎng)支持方式的比例和劑量。03腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)支持方式的選擇體外膜氧合（ECMO）支持患者的營養(yǎng)支持ECMO支持后24~48小時內(nèi)，如患者血液動力學(xué)穩(wěn)定、無明顯胃腸功能障礙，即可開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。能量供給量為30~35kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量為1.5~2.0g/（kg·d），對于存在嚴(yán)重應(yīng)激或蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)的患者，蛋白質(zhì)攝入量可進(jìn)一步增加至2.0~2.5g/（kg·d）。脂肪乳劑應(yīng)采用緩慢連續(xù)輸注的方式，并監(jiān)測血脂指標(biāo)和氧合器狀態(tài)。重癥心血管疾病合并貧血患者的營養(yǎng)支持重癥心血管疾病合并貧血患者可根據(jù)貧血原因糾正貧血。我國內(nèi)科ICU的患者血液管理專家共識中指出，重癥患者維生素B12導(dǎo)致貧血可補(bǔ)充葉酸片，每次10mg，每日3次，口服或胃管喂入；或肌肉注射維生素B12，每次1mg，每周3次。對于缺鐵性貧血患者，通?？裳a(bǔ)充亞鐵制劑，需堅持小劑量長期補(bǔ)充。對于口服鐵制劑無效或不能使用鐵劑者，目前推薦靜脈推注或者滴注羧基麥芽糖鐵治療缺鐵性貧血。同時應(yīng)注意，口服鐵劑時應(yīng)避免與高鈣類食物如豆腐和牛奶同服，抗生素和鐵劑的服用時間需間隔3h以上，并適當(dāng)增加富含鐵食物的補(bǔ)充，如豬肝、蛋黃、瘦肉等。重癥心血管疾病合并心力衰竭患者的液體管理對于重癥心血管疾病合并心力衰竭的患者，建議關(guān)注液體出入量。對于重度心力衰竭患者，建議限制液體攝入量為1.5~2.0L/d，或保持24h液體出量多于入量500~1500ml。在高溫/高濕和（或）惡心/嘔吐期間應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入，以避免脫水。重癥心血管疾病合并慢性腎功能不全患者的營養(yǎng)支持重癥心血管疾病合并慢性腎功能不全患者，推薦能量攝入量為20~30kcal/（kg·d），蛋白供能比在12%。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）患者推薦能量攝入量為30~35kcal/（kg·d），蛋白攝入量為1.5~2.5g/（kg·d）。特殊情況下的營養(yǎng)支持在營養(yǎng)支持過程中，需密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況、生命體征、實驗室指標(biāo)等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。監(jiān)測指標(biāo)包括但不限于：體重變化、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、血清電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功能、腎功能等。營養(yǎng)支持過程中的監(jiān)測指標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合患者的病情變化和耐受情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，確保營養(yǎng)支持的有效性和安全性。如患者出現(xiàn)胃腸道不耐受、肝腎功能異常、血糖波動等情況，需相應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)配方、輸注速度或營養(yǎng)支持方式。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整重癥心血管疾病患者出院后的營養(yǎng)管理05202X出院后營養(yǎng)不良的風(fēng)險重癥心血管疾病患者出院后，由于疾病恢復(fù)期的特殊生理狀態(tài)、飲食習(xí)慣的改變以及心理因素等影響，仍存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。出院后營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致患者免疫力下降、傷口愈合延遲、生活質(zhì)量降低、再入院率增加等問題。出院后營養(yǎng)管理對康復(fù)的影響合理的出院后營養(yǎng)管理有助于促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率。出院后營養(yǎng)管理應(yīng)作為患者康復(fù)治療的重要組成部分，貫穿于整個康復(fù)過程中。出院后營養(yǎng)管理的重要性根據(jù)患者的具體病情和營養(yǎng)需求，制定個體化的飲食方案?？蛇x擇中國心臟健康飲食（CHH）模式或參照終止高血壓飲食（DASH）、地中海飲食模式作為飲食原則，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)均衡為原則，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。限制鈉鹽攝入，控制脂肪攝入量，特別是飽和脂肪和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入。對于出院后營養(yǎng)攝入不足或存在特殊營養(yǎng)需求的患者，可在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，適當(dāng)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。常用的營養(yǎng)補(bǔ)充劑包括蛋白質(zhì)粉、維生素礦物質(zhì)復(fù)合劑、魚油等，但需注意補(bǔ)充劑的劑量和安全性，避免過量攝入。對患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)教育，提高其對營養(yǎng)知識的認(rèn)識和理解，使其能夠更好地執(zhí)行出院后飲食方案。關(guān)注患者的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持，幫助患者建立積極的生活態(tài)度和良好的飲食習(xí)慣。建立出院后定期隨訪機(jī)制，對患者的營養(yǎng)狀況、身體機(jī)能、生活質(zhì)量等進(jìn)行定期評估。根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案和營養(yǎng)管理措施，確?；颊叱鲈汉罂祻?fù)的順利進(jìn)行。飲食原則與建議營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用營養(yǎng)教育與心理支持定期隨訪與評估出院后營養(yǎng)管理的具體措施專家共識的推廣與實施06202X組織針對臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士等醫(yī)療保健人員的培訓(xùn)活動，提高其對專家共識的理解和掌握程度。培訓(xùn)內(nèi)容包括專家共識的背景、主要內(nèi)容、實施方法、臨床應(yīng)用等方面，通過講座、案例分析、實踐操作等多種形式進(jìn)行。面向醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)利用多種渠道，如醫(yī)院宣傳欄、健康講座、網(wǎng)絡(luò)平臺等，向患者及家屬宣傳專家共識的核心內(nèi)容和重要意義。以通俗易懂的語言和生動形象的方式，向患者及家屬講解重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)評估和管理知識，提高其對營養(yǎng)治療的重視程度和依從性。面向患者及家屬的宣傳專家共識的宣傳與培訓(xùn)建立質(zhì)量控制體系01醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的質(zhì)量控制體系，對專家共識的實施過程進(jìn)行全程監(jiān)控。明確各部門和人員在營養(yǎng)評估和管理中的職責(zé)和任務(wù)，確保各項措施落實到位。定期評估實施效果02定期對專家共識的實施效果進(jìn)行評估，包括患者的營養(yǎng)狀況改善情況、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等指標(biāo)。根據(jù)評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問