創(chuàng)建國家優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院近期工作建議課件

創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議1

迎接醫(yī)院評審

今年工作建議

創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議2江西省衛(wèi)生廳確定國家第二周期（江西省第三周期）醫(yī)院評審1創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議3一、今年創(chuàng)建工作重要且緊迫

1.從評審計分權(quán)重來看：《評審辦法》規(guī)定：評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門平時對醫(yī)院管理、技術(shù)的評價，分值不低于下一周期評審總分的30%。實際上參評的得分只是70%的有效分。2創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議42.從評審資料期限來看評審采用的是評審周期內(nèi)各年度醫(yī)院的水平、質(zhì)量、效率、效益的信息；評審堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的原則，重視醫(yī)院持續(xù)改進的效果評價；醫(yī)院在提交評審申請材料前，要開展不少于6個月的自評工作。3創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議5

3．從評審的內(nèi)容及形式看書面評價信息評價現(xiàn)場評價社會評價4創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議6二、創(chuàng)建迎評的主要工作工作1.修訂《醫(yī)院制度與人員職責》

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這次評審標準的絕大多數(shù)條款依據(jù)是衛(wèi)生部2010

版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》。

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衛(wèi)生部2010修訂的《制度與職責》，新增工作制度85項，新增崗位職責29項。內(nèi)容實質(zhì)性修改

160多處。

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我省幾乎所有醫(yī)院的《制度與職責》都是2009年以前制訂的。5創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議7標準條款的評審結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有檢查總結(jié)，有改進提高執(zhí)行后且有檢查、總結(jié)規(guī)制、流程能有效執(zhí)行僅有規(guī)制、流程，未執(zhí)行到位ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無6創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議8第一章至第六章評審結(jié)果判定項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等%≥90≥60≥20100≥70≥20乙等%≥80≥50≥10100≥60≥10

7創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議9修訂《制度與職責》基本要求：

依據(jù)：A.2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》

B.2008年以后衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的規(guī)范性文件

結(jié)合本院實際，但不能忽略衛(wèi)生行政部門剛性規(guī)定，具體條款應更細而不應更粗。

8創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議10具體工作程序：將制度綱目分解到相關(guān)職能科室，編寫初稿，組織專門人員匯編

將制度初稿下發(fā)科室征求意見

將制度下發(fā)科室執(zhí)行

全院開展學習制度、對照制度、

自查工作，改進工作活動9創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議11工作2:自查科室設(shè)置《評審細則》規(guī)定：醫(yī)院一、二級診療科目設(shè)置、診療技術(shù)能力符合省衛(wèi)生廳規(guī)定的標準，至少保持在上周期評審時的水平。上周期江西省三級綜合醫(yī)院標準規(guī)定：

內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一級分科；內(nèi)科包括：心血管、呼吸、消化、血液、腎內(nèi)、神經(jīng)在內(nèi)的7個二級分科外科包括：普外、心胸、腦外、骨科、泌外在內(nèi)的7個二級分科婦科產(chǎn)科分設(shè)，兒科兩個二級分科

10創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議12DRGSICD10ICD9病歷首頁病歷醫(yī)師規(guī)范書寫診斷和治療名稱收治病人種類診療技術(shù)能力工作3.核查疾病分類

（MDC）

11創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議131.醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)量”出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的“廣度”DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度病例組合指數(shù)值(CMI值）4.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)5.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風險病例住院死亡率

DRGs:疾病診斷相關(guān)分類法DRGs：按疾病診斷分組付費”DRGs-PPS，DRGS：醫(yī)院水平、質(zhì)量與績效的全面評價12創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議14

（一）核查缺失專業(yè)DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，疾病分類反映了醫(yī)院所能開展的的醫(yī)學專業(yè)。綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個疾病分類如果某醫(yī)院在某個疾病分類里沒有病例，認定為“缺失專業(yè)”；13創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議15要對照以下《基本職能》核查臨床、醫(yī)技學科建設(shè)情況，查出缺失專科

綜合醫(yī)院診療技術(shù)基本職能：呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)……消化系統(tǒng)……肝膽胰……神經(jīng)系統(tǒng)……眼疾病及功能障礙耳鼻口咽……肌肉骨骼……皮膚、皮下組織及乳腺……感染及寄生蟲……內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝……腎臟及泌尿……男性生殖系統(tǒng)……女性生殖系統(tǒng)……妊娠、分娩及產(chǎn)褥期……新生兒、其他圍生期新生兒……血液、造血器官及免疫……精神……創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應……多發(fā)嚴重創(chuàng)傷14創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議16（二）核查低分專業(yè)如果某醫(yī)院某個專科的能力指數(shù)在國家、省市、或同類同等醫(yī)院排位后三分之一，認定為“低分專業(yè)”；

要對照《三甲醫(yī)院技術(shù)項目目錄》，核查各業(yè)務(wù)科室技術(shù)項目開展情況如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各專業(yè)的能力指數(shù)沒有“低分”，認為該醫(yī)院技術(shù)較全、較強。15創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議17（三）針對缺失專業(yè)和低分專業(yè)，采取補救措施

或增設(shè)專科

或拓展技術(shù)

或理智放棄16創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議18

（四）規(guī)范ICD10、ICD9編碼規(guī)范ICD編碼才能適用DRGs分類器

ICD編碼，技術(shù)性強，非專業(yè)人員難以勝任

疾病名稱代碼原來分為：類目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個今年三月開始擴增代碼6位數(shù)22544個應把疾病名稱代碼，設(shè)為電子病歷書寫引導

17創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議19ICD編碼要特別關(guān)注：

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期婦女出生28天內(nèi)新生兒早產(chǎn)、低體重兒

70歲以上老人有并發(fā)癥和伴隨癥患者

18創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議20（五）規(guī)范書寫診斷和手術(shù)名稱

《中國病案》雜志：調(diào)查63所縣以上醫(yī)院356名臨床醫(yī)師：無一人在大學期間學習過疾病診斷命名及疾病分類知識；疾病診斷命名及疾病分類知識及格率29%；疾病診斷完整正確率36%（當年只是按類目、亞目分類）?，F(xiàn)在實行擴增代碼，疾病名稱增加2.5倍）

正確的疾病名稱應包括：病因、解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)四個基本成分

主要疾病診斷十分重要。入院途徑、經(jīng)治方式、病人預后、死亡原因均影響主要疾病診斷的選擇

如:急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥與擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要診斷的選擇不同。

19創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議21診療操作和手術(shù)名稱要求完整包括：

入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式舉例：腹腔鏡下前列腺病損切除術(shù)肝癌切除術(shù)這是一個典型的不恰當?shù)氖中g(shù)名稱。既沒有明確切除的范圍，也沒有明確術(shù)式。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。

建議：逐級、全員培訓醫(yī)師20創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議22

工作4：規(guī)范單病種診療（一）急性心肌梗死AMI到達醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時間到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果

在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行危險評分實施再灌注治療（僅適用于STEMI）

來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在30分鐘以內(nèi)。

來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在90分鐘以內(nèi)。

需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，實施轉(zhuǎn)院的時間。21創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議23到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間血脂評價

在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據(jù)危險分層選擇他汀類降脂治療出院時繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示。

未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機：戒煙和控食，再灌注治療的護理與教育患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況?；颊邔Ψ?wù)滿意度評價結(jié)果22創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議24（二）急性心力衰竭1.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果

在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行心功能評估2.到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑的時間3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑。4.住院期間為患者提供健康教育內(nèi)容中有積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病的建議；有實施控制危險因素的指導；有戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等。5患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。6.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果23創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議25（三）社區(qū)獲得性肺炎(成人)1.到達醫(yī)院后即進行首次病情嚴重程度評估

2.重癥患者、入住IＣＵ患者實施氧合評估的時間

患者至少在住院前或住院24小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。3.重癥患者、入住IＣＵ患者實施病原學檢查的時間

4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇

免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇符合指南要求。5入院后抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內(nèi)使用24創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議266初始治療72小時無效,要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù):要符合指南要求。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導

吸煙的肺炎患者在住院期間要接受專門健康教育與咨詢。9.患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果25創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議27（四）腦梗死ＳＴＫ到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)實施神經(jīng)功能缺失評估；醫(yī)囑下達后45分鐘內(nèi)獲得頭顱ＣＴ及臨床實驗、胸片、心電圖檢測結(jié)果。即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應小于60分鐘。2.對所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小時以內(nèi)的患者進行應用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的病例，應給予靜推組織纖溶酶原激活劑或尿激酶)。

26創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議283.所有無禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。4.到院后在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。5.住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療。6.住院的卒中患者應在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目。7.不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施。27創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議298無禁忌癥者都需進行康復評價與康復訓練9.出院時如無禁忌癥應繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷。10.住院期間與出院后，心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林。11.住院期間進行戒煙或戒煙輔導，卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。12.患者住院天數(shù)與住院費用,出院時情況。13.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果

28創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議30（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1髖關(guān)節(jié)HarrIs、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分用于髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后功能評價。2

預防性抗菌藥物選擇與應用時機

規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3

小時，可于手術(shù)中給予第2劑，無并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時內(nèi)停藥。3規(guī)范使用藥物預防術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。4手術(shù)輸血量:

單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml，評價手術(shù)操作出血與補充血液情況。29創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議315評價術(shù)后早期康復治療方案實施與功能評定。6手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間

手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。

評價術(shù)前全身機體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時，而增加術(shù)后康復的難度。7住院期間為患者提供在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前、術(shù)后與出院后的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9縮短術(shù)前住院日，無并發(fā)癥患者住院21天內(nèi)出院。

評價患者住院費用與出院情況。10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果30創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議32（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG1實施手術(shù)前風險評估，術(shù)前準備用藥2符合手術(shù)適應證與急癥手術(shù)指征3優(yōu)先使用乳房內(nèi)動脈，或是根據(jù)情況選用其他旁路血管4規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3

小時，可于手術(shù)中給予第2劑，無并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時內(nèi)停藥。5預防術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)6預防手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7提供手術(shù)前、術(shù)后與出院時的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9無術(shù)后并發(fā)癥及伴隨疾病的患者住院21天內(nèi)出院。10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果31創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議33（七）圍術(shù)期預防感染（ＰIＰ）

適用1～12項手術(shù)：

1.單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)

2.膝半月板切除術(shù)

3.經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)

4.剖宮產(chǎn)術(shù)

5.腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)

6.闌尾切除術(shù)

7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

8.閉合性心臟瓣膜切開術(shù)

9.動脈內(nèi)膜切除術(shù)

10.足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)

11.其他顱骨切開術(shù)。

12.椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)

32創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議34圍術(shù)期預防感染評價要點：1手術(shù)首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。2預防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用，若用萬古霉素或喹諾酮類藥物，則為手術(shù)前2小時。3手術(shù)時間超過3小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500

毫升者，術(shù)中應追加1劑。33創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議354擇期手術(shù)：外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時停止；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48～72小時停止；

未按要求，用藥時間超過規(guī)定者應在病歷中說明理由。5手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合

選擇適宜的手術(shù)野，如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除;

如果要去除毛發(fā)，去除的時間距離手術(shù)時間越近越好;

最好使用剪毛的去毛方式。

34創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議36（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院（兒童）1．住院時病情嚴重程度評估。

2．氧合評估。

3．重癥、入住IＣＵ患兒病原學檢測。

4．抗菌藥物使用時機。

5．起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6．住院72小時病情嚴重程度再評估。

7．抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8．符合出院標準及時出院。

9．療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。35創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議37工作5：監(jiān)控診療質(zhì)量采用DRGS方法查閱病歷首頁

一、查出醫(yī)院診療疾病分組情況二、查出醫(yī)院運營信息三、查出18種疾病和18種手術(shù)的診療質(zhì)量國家建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS數(shù)據(jù)庫）,三級醫(yī)院的診療信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報。元月1日全國醫(yī)院病歷開始起用新首頁36創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議38（一）住院重點疾?。?/p>

指標：總例數(shù)2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用。疾?。?/p>

1．急性心肌梗死ICD10:I21-I22，

2．充血性心力衰竭ICD10:I50

3．腦出血和腦梗死ICD10:I60-I63

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。

37創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議396．累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T077．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0，J11.0，

J12-J18（不包括J17*）。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，

K35.1。12．前列腺增生ICD10:N40。13．腎衰竭ICD10:N17-N19。14．敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15．高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16．急性胰腺炎ICD10:K85。17．惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:z51.101。18．惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:z51.201、z51.103。38創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議40

指標：手術(shù)總例數(shù)術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用手術(shù)：

1．髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

2．椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)

3．胰腺切除手術(shù)

4．食管切除手術(shù)

5．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

6．冠狀動脈旁路移植術(shù)

（二）住院重點手術(shù)39創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議417．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣI）8．顱、腦手術(shù)9．子宮切除術(shù)10．剖宮產(chǎn)11．陰道分娩12．乳腺手術(shù)13．肺切除術(shù)14．胃切除術(shù)15．直腸切除術(shù)16．腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17．血管內(nèi)修補術(shù)40創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議4218．惡性腫瘤手術(shù)是指主要診斷ICD10C00-C97，伴手術(shù)/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)者。18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)18.2喉癌聯(lián)合根治術(shù)18.3肺葉切除術(shù)

全肺切除術(shù)胸腔鏡肺癌切除術(shù)18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)18.5胃遠端切除術(shù)胃近端切除術(shù)全胃切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)18.6肝葉切除術(shù)

半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）

41創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議43

18.7左半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)腸前切除術(shù)腹會陰直腸切除術(shù)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)18.8惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）胰體尾切除術(shù)18.9乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房18.10腎癌根治術(shù)

腎腫瘤保留腎單位手術(shù)18.11前列腺癌根治術(shù)18.12根治性膀胱切除術(shù)18.13雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)18.14全子宮切除術(shù)18.15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)42創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議44（三）麻醉

1．麻醉總例數(shù)/季/年（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。其中：體外循環(huán)例數(shù)（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類麻醉例數(shù)/季/年。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年（1）門診患者例數(shù)/季/年。（2）住院患者例數(shù)/季/年。其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)/季/年復蘇成功例數(shù)/季/年。4．麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年（1）進入麻醉復蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室時Steward評分≥4分例數(shù)/季/年。43創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議455．麻醉非預期的相關(guān)事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)/季/年（1）ASA-Ⅰ級例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（2）ASA-Ⅱ級例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（3）ASA-Ⅲ級例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（4）ASA-Ⅳ級例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（5）ASA-Ⅴ級例數(shù)/季/年,術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。44創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議46（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度

2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）

（1）手術(shù)并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡

（2）手術(shù)后傷口裂開

（3）手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術(shù)后出血或血腫

（5）手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折

（6）手術(shù)后生理與代謝紊亂

（7）手術(shù)后呼吸衰竭

（8）手術(shù)后敗血癥

45創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議474．產(chǎn)傷發(fā)生率

（1）產(chǎn)傷——新生兒

（2）產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩

（3）產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩

5．因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率

6．輸血/輸液反應發(fā)生率

7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率46創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議48(五)重癥醫(yī)學（ICU）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預防率（‰）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）重癥患者死亡率（%）：在危重程度評價的基礎(chǔ)上，區(qū)別不同危重程度計算7.重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）：在危重程度評價的基礎(chǔ)上，區(qū)別不同危重程度計算8.人工氣道脫出例數(shù)47創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議49（六）用藥監(jiān)測

1.抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）

2.注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）

3.藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）

4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）

5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）48創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議50（七）醫(yī)院感染控制（一）呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）（二）留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）（三）血管導管相關(guān)血流感染率（‰）（四）不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（％）

49創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議51

手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風險評估類別”要求分列記錄：

（1）0級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（2）Ⅰ級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（3）Ⅱ級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（4）Ⅲ級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)

以上級手術(shù)均分為：

1）淺層組織手術(shù)。2）深部組織手術(shù)。

3）器官手術(shù)。4）腔隙內(nèi)手術(shù)。

50創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議52

工作6：診療信息分析

（與全國、全省、同城、同類醫(yī)院比較）（一）資源配置

1．實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（床均計算）51創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議53（二）工作負荷

1．年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（床均計算）52創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議54（三）治療質(zhì)量

1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7．新生兒患者住院死亡率。

53創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議55（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。54創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議56（五）患者負擔

1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

55創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議57（六）資產(chǎn)運營

1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．資產(chǎn)負債率。5．固定資產(chǎn)總值。6．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

56創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議58工作7：預查科研、教學1.近5年承擔的各級各類科研項目、得科研經(jīng)費、獲科研成果及省級以上獎勵數(shù)量。2.國內(nèi)期刊、核心期刊、ＳＣI雜志發(fā)表論文數(shù)；按每百張床位、每百名醫(yī)師（或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T）統(tǒng)計分析3.近十年醫(yī)院有自主創(chuàng)新的技術(shù)得到推廣或研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。4.承擔醫(yī)學院校教學的師資、設(shè)備、設(shè)施符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求5.院內(nèi)培訓強調(diào)：“三基”培訓和住院醫(yī)師規(guī)范培訓57創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議59

工作8：標準建設(shè)五科五室急診科、ICU、感染性疾病科、病理科、消毒供應中心，介入診療室、血液透析室、麻醉蘇醒室、新生兒室、感染疾病門診建設(shè)內(nèi)容：人員、技術(shù)、設(shè)備、房屋、環(huán)境、科室管理舉例：新生兒室1.布局符合院感防控要求。2.至少配有：負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管、吸氧濃度監(jiān)護儀和新生兒無創(chuàng)呼吸機。3.醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．3∶1。醫(yī)療負責人由3年以上新生兒醫(yī)療經(jīng)驗的兒科副高以上的醫(yī)師擔任。4護士數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．6∶1。護理負責人由2年以上新生兒護理經(jīng)驗的主管護師以上資格的護士擔任。58創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議60舉例：病理科1.設(shè)置：標本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等2.配置：石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風設(shè)備等。病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。病理取材室有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。免疫組化室有實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。有標本存放室及標本存放柜。59創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議613.至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學診斷。4.病理科醫(yī)師：每百張病床1-2人，技術(shù)人員和輔助人員與醫(yī)師1：1配備5.病理診斷報告由經(jīng)過病理診斷專業(yè)培訓或進修一年以上，有病理學技術(shù)職務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；快速病理診斷由具有5年以上病理診斷經(jīng)歷的中級以上病理醫(yī)師簽發(fā)。6.細胞病理診斷報告一般2個工作日內(nèi)發(fā)出，病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出率≥85%7.術(shù)中快速病理診斷準確率應≥90%。以快速診斷結(jié)果改變手術(shù)方式之前,應向患者充分說明快速診斷的局限性。8.標本采集、送達、固定、切片、制片、染色工作符合技術(shù)規(guī)定與程序。60創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議62

工作9：改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

盡可能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，至少要保障醫(yī)療服務(wù)基本需要

1.清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標識與路徑指引；

2.通暢無障礙的救護車通道；

3.輪椅、推車、擔架服務(wù)；

4.飲水、電話、宣傳等設(shè)施。

5.衛(wèi)生、防滑的衛(wèi)生間，61創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議63

工作10：核查執(zhí)業(yè)資質(zhì)1.證照經(jīng)過校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，已及時變更登記。2.醫(yī)院開展的診療項目符合證照核準的診療項目。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范4.醫(yī)院規(guī)模到達三級醫(yī)院設(shè)置標準。5.衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。6.病房護士與開放床位之比不低于0.4∶1。7.在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。8.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。62創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院近期工作建議64三、創(chuàng)建迎評工作的組織方略（一）組建專門機構(gòu)，周密計劃扎實開展創(chuàng)建活動從上至下動員，人人熟悉評審標準從下而上行動，個個承擔評審項目層層自查、自糾、自評。自認為合格才上報交叉檢查、部門檢查、醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)一個問題，解決一個問題醫(yī)院層面負責部門協(xié)調(diào)和財物支持63創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)