住院病歷標(biāo)識管理制度

住院病歷標(biāo)識管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院病歷標(biāo)識管理，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性、安全性及可追溯性，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及涉及住院病歷管理的相關(guān)部門和人員。（三）定義1.住院病歷標(biāo)識：指為便于住院病歷的識別、區(qū)分、管理和追蹤，附著于病歷之上或與病歷緊密關(guān)聯(lián)的各類標(biāo)記、編號、條碼、電子標(biāo)識等。2.病歷原件：指患者在住院期間形成的、包含各類醫(yī)療記錄的原始紙質(zhì)病歷或電子病歷數(shù)據(jù)。3.病歷副本：指根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，從病歷原件復(fù)印或?qū)С龅牟糠植v內(nèi)容。二、病歷標(biāo)識分類與管理（一）病歷號1.病歷號的分配醫(yī)院信息系統(tǒng)為每位住院患者分配唯一的病歷號，病歷號一經(jīng)分配，不得隨意更改。新入院患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，由住院處工作人員錄入相關(guān)信息后，系統(tǒng)自動生成病歷號，并打印在住院病歷首頁等相關(guān)頁面上。2.病歷號的使用規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在書寫、查閱、處理病歷時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確使用病歷號，確保病歷與患者一一對應(yīng)。嚴(yán)禁利用病歷號進(jìn)行違規(guī)操作，如冒用、盜用病歷號等。3.病歷號的變更在特殊情況下，如患者身份信息錯(cuò)誤、科室調(diào)整等，需要變更病歷號時(shí)，由相關(guān)部門填寫《病歷號變更申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核批準(zhǔn)后，由信息部門進(jìn)行變更操作，并確保相關(guān)病歷資料的一致性更新。（二）科室標(biāo)識1.科室代碼醫(yī)院為每個(gè)臨床科室、醫(yī)技科室等分配唯一的科室代碼，科室代碼應(yīng)保持穩(wěn)定，不得隨意變動?？剖掖a用于標(biāo)識病歷所屬的科室，在病歷首頁、病歷夾封面等顯著位置顯示。2.科室標(biāo)識的管理科室應(yīng)妥善保管科室標(biāo)識，如有損壞、丟失等情況，及時(shí)向醫(yī)院辦公室報(bào)備，申請更換。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照科室代碼準(zhǔn)確記錄患者所屬科室信息，確保病歷歸檔準(zhǔn)確。（三）頁碼標(biāo)識1.頁碼編制原則住院病歷應(yīng)按照規(guī)范的順序依次編制頁碼，頁碼應(yīng)連續(xù)、準(zhǔn)確，不得缺頁、跳頁。紙質(zhì)病歷的頁碼應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，標(biāo)注在每頁病歷的右上角或右下角；電子病歷的頁碼應(yīng)在系統(tǒng)中自動生成并顯示。2.頁碼編制方法病歷首頁為第1頁，依次往后編排。病歷中的各種記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等應(yīng)按照實(shí)際順序納入頁碼編排。對于多聯(lián)復(fù)寫的病歷，每聯(lián)均應(yīng)標(biāo)注相同的頁碼。（四）特殊標(biāo)識1.重點(diǎn)患者標(biāo)識對于急危重癥患者、疑難病癥患者、特殊身份患者（如外賓、重要人物等）等重點(diǎn)患者，應(yīng)在病歷首頁、病歷夾上粘貼特殊標(biāo)識，注明“重點(diǎn)患者”字樣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對重點(diǎn)患者的關(guān)注和護(hù)理，優(yōu)先處理其醫(yī)療問題，確保醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和有效性。2.手術(shù)標(biāo)識需進(jìn)行手術(shù)的患者，手術(shù)科室應(yīng)在病歷中明確標(biāo)識手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等關(guān)鍵信息。在手術(shù)患者的病歷夾封面或手術(shù)通知單上，應(yīng)粘貼手術(shù)標(biāo)識卡，注明患者姓名、病歷號、手術(shù)信息等，便于手術(shù)室及相關(guān)科室核對。3.輸血標(biāo)識接受輸血治療的患者，在病歷中應(yīng)記錄輸血相關(guān)信息，包括輸血日期、輸血品種、血型、血量等，并在病歷夾上粘貼輸血標(biāo)識標(biāo)簽。輸血科應(yīng)建立輸血記錄檔案，與患者病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)，確保輸血信息的可追溯性。三、病歷標(biāo)識的使用與維護(hù)（一）病歷標(biāo)識的填寫要求1.標(biāo)識內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰病歷號、科室代碼、頁碼等標(biāo)識信息應(yīng)與病歷內(nèi)容一致，不得涂改、偽造。對于特殊標(biāo)識，如重點(diǎn)患者標(biāo)識、手術(shù)標(biāo)識、輸血標(biāo)識等，應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求填寫相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確。2.填寫應(yīng)及時(shí)、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在病歷書寫過程中，應(yīng)同步完成相關(guān)標(biāo)識的填寫，不得滯后。填寫標(biāo)識時(shí)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡工整，不得潦草、模糊。（二）病歷標(biāo)識的粘貼與附著1.病歷號及科室標(biāo)識的粘貼病歷號應(yīng)打印或粘貼在病歷首頁、住院證、醫(yī)囑單等規(guī)定位置，確保清晰可見?？剖覙?biāo)識應(yīng)粘貼在病歷夾封面的顯著位置，便于識別。2.特殊標(biāo)識的粘貼與附著重點(diǎn)患者標(biāo)識應(yīng)粘貼在病歷首頁右上角或病歷夾封面左上角，使用專用的標(biāo)識貼紙，確保牢固、不易脫落。手術(shù)標(biāo)識卡應(yīng)粘貼在病歷夾封面或手術(shù)通知單上指定位置，輸血標(biāo)識標(biāo)簽應(yīng)粘貼在病歷夾上明顯位置，便于醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)科室識別。（三）病歷標(biāo)識的日常維護(hù)1.定期檢查科室應(yīng)指定專人定期對病歷標(biāo)識進(jìn)行檢查，每周至少檢查一次，確保標(biāo)識的完整性和準(zhǔn)確性。檢查內(nèi)容包括病歷號是否清晰、科室標(biāo)識是否正確、頁碼是否連續(xù)、特殊標(biāo)識是否齊全等。2.及時(shí)更換與修復(fù)如發(fā)現(xiàn)病歷標(biāo)識有損壞、脫落、模糊不清等情況，應(yīng)及時(shí)更換或修復(fù)。對于病歷號變更、科室調(diào)整等原因?qū)е碌臉?biāo)識信息變化，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)識的更新工作，確保病歷標(biāo)識與實(shí)際情況相符。四、病歷標(biāo)識的借閱與歸還（一）借閱申請1.借閱范圍因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，醫(yī)院內(nèi)部人員可以借閱住院病歷。借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請，不得私自借閱。2.申請流程借閱人需填寫《住院病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱病歷的患者姓名、病歷號、借閱期限等信息。將申請表提交至所在科室負(fù)責(zé)人審核簽字，再交至醫(yī)務(wù)部門審批。醫(yī)務(wù)部門根據(jù)借閱申請的合理性進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后開具《住院病歷借閱通知單》。（二）借閱登記1.登記內(nèi)容借閱人憑《住院病歷借閱通知單》到病案室辦理借閱手續(xù)，病案室工作人員應(yīng)詳細(xì)登記借閱病歷的信息，包括患者姓名、病歷號、科室、借閱人姓名、借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等。2.標(biāo)識管理在借閱病歷的封面或首頁顯著位置粘貼“借閱標(biāo)識”，注明借閱人姓名、借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等信息。借閱標(biāo)識應(yīng)使用專用的標(biāo)識貼紙，確保不影響病歷的正常使用和識別。（三）借閱期限1.一般借閱期限住院病歷的借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，特殊情況需要延長借閱期限的，應(yīng)由借閱人在到期前向病案室提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后方可延長。2.逾期處理如借閱人逾期未歸還病歷，病案室應(yīng)及時(shí)催還。對于無故逾期不還的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，直至追回病歷，并限制其再次借閱病歷。（四）歸還驗(yàn)收1.歸還手續(xù)借閱人歸還病歷時(shí)，應(yīng)到病案室辦理歸還手續(xù)，病案室工作人員應(yīng)仔細(xì)核對病歷的完整性和標(biāo)識信息。2.標(biāo)識檢查檢查病歷上的借閱標(biāo)識是否已取下，病歷號、科室標(biāo)識、頁碼等是否完整、準(zhǔn)確，有無損壞、涂改等情況。3.驗(yàn)收記錄如病歷驗(yàn)收合格，病案室工作人員應(yīng)在借閱登記本上記錄歸還時(shí)間，并在病歷上加蓋“已歸還”印章。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與借閱人溝通，要求其進(jìn)行整改或說明情況。五、病歷標(biāo)識的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印申請1.復(fù)印范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因正當(dāng)理由可以申請復(fù)印住院病歷。復(fù)印病歷應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行申請，不得私自復(fù)印。2.申請流程申請人需填寫《住院病歷復(fù)印申請表》，注明復(fù)印目的、患者姓名、病歷號、復(fù)印內(nèi)容等信息。將申請表提交至所在科室，由科室核實(shí)申請人身份及復(fù)印內(nèi)容的合理性后簽字蓋章。申請人持科室簽字蓋章后的申請表到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。（二）復(fù)印內(nèi)容審核1.審核原則病案室工作人員應(yīng)對申請人申請復(fù)印的病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確定是否予以復(fù)印。2.審核內(nèi)容審核申請人的身份信息是否真實(shí)有效，如患者本人申請復(fù)印，應(yīng)核對其身份證原件；代理人申請復(fù)印，還需提供患者授權(quán)委托書及代理人身份證原件。審核復(fù)印內(nèi)容是否符合規(guī)定，涉及患者隱私的部分，如病程記錄、會診記錄等，需經(jīng)患者本人或其代理人簽字同意后，方可復(fù)印。（三）復(fù)印操作1.復(fù)印要求病案室工作人員按照審核通過的復(fù)印申請內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印操作，確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。對于需要多頁復(fù)印的病歷，應(yīng)使用連續(xù)頁碼的復(fù)印件，便于整理和查閱。2.標(biāo)識處理在復(fù)印病歷的首頁加蓋“復(fù)印專用章”，注明復(fù)印日期、復(fù)印內(nèi)容等信息。對于涉及隱私部分的復(fù)印，應(yīng)在復(fù)印件上進(jìn)行適當(dāng)遮擋處理，保護(hù)患者隱私。（四）復(fù)制管理1.復(fù)制范圍與申請因科研、教學(xué)等特殊需要，確需復(fù)制住院病歷的，應(yīng)由申請人填寫《住院病歷復(fù)制申請表》，經(jīng)所在科室主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批同意后，方可進(jìn)行復(fù)制。2.復(fù)制方式復(fù)制病歷應(yīng)采用電子掃描或刻錄光盤等方式進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容與原件一致，且復(fù)制件應(yīng)妥善保存，不得用于非授權(quán)用途。3.標(biāo)識管理對于復(fù)制的病歷電子文件或光盤，應(yīng)在顯著位置標(biāo)注“復(fù)制件”字樣，并注明患者姓名、病歷號、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制用途等信息，同時(shí)建立復(fù)制記錄檔案，記錄相關(guān)信息。六、病歷標(biāo)識的安全與保密（一）安全管理1.存儲安全醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷存儲設(shè)施和環(huán)境，確保病歷標(biāo)識的安全性。病歷應(yīng)存放在專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能。對于電子病歷標(biāo)識，應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生。2.傳輸安全在病歷借閱、復(fù)印、傳輸過程中，應(yīng)采取必要的安全措施，防止病歷標(biāo)識信息丟失、泄露。對于電子病歷的傳輸，應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?。（二）保密管?.人員保密教育醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對涉及病歷標(biāo)識管理工作人員的保密教育，提高其保密意識，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病歷標(biāo)識信息及患者隱私。2.信息訪問控制嚴(yán)格限制對病歷標(biāo)識信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱、使用相關(guān)信息。建立信息訪問審計(jì)機(jī)制，記錄和監(jiān)控對病歷標(biāo)識信息的訪問操作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。七、病歷標(biāo)識的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對各科室的病歷標(biāo)識管理情況進(jìn)行檢查，每季度至少檢查一次，檢查內(nèi)容包括病歷標(biāo)識的完整性、準(zhǔn)確性、使用規(guī)范情況等。2.不定期抽查醫(yī)務(wù)部門及相關(guān)職能科室應(yīng)不定期對病歷標(biāo)識管理工作進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.檢查記錄與反饋每次檢查應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括檢查時(shí)間、檢查科室、存在問題等。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給被檢查科室，要求其限期整改，并跟蹤整改情況。（二）考核評價(jià)1.考核指標(biāo)將病歷標(biāo)識管理工作納入科室績效考核指標(biāo)體系，考核指標(biāo)包括病歷標(biāo)識的準(zhǔn)確率、及時(shí)率、完整率、違規(guī)率等。病歷標(biāo)識準(zhǔn)確率=標(biāo)識信息準(zhǔn)確的病歷份數(shù)/抽檢病歷份數(shù)×100%；及時(shí)率=按時(shí)完成標(biāo)識填寫或更新的病歷份數(shù)/應(yīng)完成標(biāo)識填寫或更新的病歷份數(shù)×100%；完整率=標(biāo)識齊全、規(guī)范的病歷份數(shù)/抽檢病歷份數(shù)×100%；違規(guī)率=發(fā)生病歷標(biāo)識違規(guī)行為的次數(shù)/考核周期內(nèi)病歷使用總次數(shù)×100%。2.考核方式由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施病歷標(biāo)識管理工作的考核評價(jià)，每年度進(jìn)行一次全面考核?？己瞬捎每剖易栽u與上級評價(jià)相結(jié)合的方式，科室應(yīng)在每年年底提交病歷標(biāo)識管理工作總結(jié)及自評報(bào)告，醫(yī)務(wù)部門根據(jù)日常檢查、抽查情況及科室自評結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)。