醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)

廣東省第二人民醫(yī)院傅曉英

病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通（臨床實(shí)踐中的醫(yī)患溝通）第一頁，共十三頁。2內(nèi)容臨床實(shí)踐中醫(yī)患溝通應(yīng)涉及內(nèi)容臨床實(shí)踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊第二頁，共十三頁。3無限的探索：復(fù)雜-線性、未認(rèn)知-認(rèn)知，不可能-可能，無效-有效……〔醫(yī)學(xué)的不確定性、局限性和開展性〕無人真健康：主觀健康〔軀體+精神+社會(huì)存在均佳〕+客觀健康〔醫(yī)學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)〕……..〔區(qū)分健康、亞臨床、疾病〕無處不病因：基因缺陷〔主效、次效、微效基因〕+對(duì)變化調(diào)節(jié)〔神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫〕失當(dāng)……〔解釋個(gè)體患病原因〕發(fā)病靠誘因：共性〔環(huán)境變化+生活習(xí)慣+七情六欲〕、特性〔乳糖不耐癥、蠶豆病〕、增齡〔解釋個(gè)體發(fā)病誘因〕無界的病理：易感基因+調(diào)節(jié)失當(dāng)=功能變化+形態(tài)變化+指標(biāo)變化-臨床病癥+并發(fā)癥〔疾病進(jìn)展的階段〕有界的診斷：診斷〔到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)=形態(tài)、定位、定性+功能障礙〕；惡化〔生命指征+衰竭指標(biāo)〕-死亡〔解釋疾病診斷依據(jù)和分期〕多病易疊加：存在A病就是B病的誘發(fā)〔營(yíng)養(yǎng)不良-結(jié)核、糖尿病-感染、類風(fēng)關(guān)-骨質(zhì)疏松、增齡-多病〕〔疾病預(yù)后的影響因素〕警覺遇拐點(diǎn)：自然演變〔增齡+疾病規(guī)律+干預(yù)失效〕+再次打擊〔病因誘因疊加等因素加劇或干預(yù)失誤〕〔病情惡化的預(yù)警〕一、深厚的醫(yī)學(xué)功底使醫(yī)患溝通言之有據(jù)〔書本醫(yī)學(xué)與真實(shí)醫(yī)學(xué)的紐帶=科學(xué)與現(xiàn)實(shí)的溝通〕誘變死亡第三頁，共十三頁。主訴內(nèi)涵：生物〔具體-固定-漸進(jìn)〕情緒〔描述與客觀呈現(xiàn)不等〕想象〔多變-多樣-超常〕模糊〔不會(huì)切題〕-溝通時(shí)可反問或重復(fù)體格檢查：生命體征〔數(shù)據(jù)化〕整體觀察〔忽略貧血貌〕系統(tǒng)體檢〔忽略腹部、甲狀腺〕、特殊體檢〔左右心〕-告知需查體酌情輔檢：確立/排除診斷、生命狀態(tài)〔常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦〕、疾病程度〔?？茩z查、影像檢查、功能檢查〕-告知必要性診斷分層：疑似、臨床〔排他、鑒別〕、確診〔診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷〕；定位診斷、功能診斷-必須告知診斷的層級(jí)二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通胸有成竹〔臨床醫(yī)學(xué)與個(gè)體醫(yī)生的紐帶=三基與經(jīng)驗(yàn)在溝通中的作用〕患者客觀現(xiàn)狀的溝通-三基：病人的生命、痛苦、時(shí)間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合醫(yī)生主觀愿望的溝通-經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)生的技術(shù)、精力、時(shí)間、金錢與患者認(rèn)知水平的博弈搶救生命：R\H\BP\T\N\U：氣通-呼吸>血通-心臟>血壓-心腎腦灌注+內(nèi)環(huán)境(酸堿、電解質(zhì))>血糖(極低或極高)緩解病癥：疼痛〔陣痛+抗焦慮〕胸悶〔病因〕、失眠〔難眠、早醒、易醒〕、反復(fù)提及的病癥〔并非醫(yī)學(xué)在意〕控制疾?。杭膊≈斡?、疾病控制\達(dá)標(biāo)\緩解〔勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療〕防止惡化：預(yù)警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點(diǎn)〔惡化征兆：心衰-下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失?！巢榉坎v醫(yī)囑第四頁，共十三頁。51、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)記錄見證醫(yī)患溝通的水平依照現(xiàn)行核心制度要求書寫—防紕漏〔兒科醫(yī)療糾紛〕預(yù)計(jì)隱患記錄溝通診治效果—建堡壘〔甲亢心的猝死〕醫(yī)學(xué)分析的邏輯性和連續(xù)性—豎招牌〔樹立學(xué)術(shù)形象〕病歷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的階梯—做科研〔霍普金斯醫(yī)院-HT〕不動(dòng)腦子復(fù)制粘貼寫不合格病歷—扣分-傻老和尚撞鐘寫了乏善可陳的病歷—省事-痞記錄流水賬寫了無助長(zhǎng)進(jìn)的病歷—無用-呆不自圓其說寫了出賣自己的病歷—矛盾-拙成為負(fù)擔(dān)的病歷第五頁，共十三頁。62、有效的查房勝過千言萬語的刻意溝通

首次查房：不要刻薄首次查房時(shí)間、勿忽略問診程序和細(xì)節(jié)、查體事關(guān)重要〔醫(yī)學(xué)要求和心理需求〕平時(shí)查房：每次要有重點(diǎn)+思路清-問查釋饋囑〔上午-吃喝拉撒睡思療效、下午-重點(diǎn)、小本記錄防遺忘、忌敷衍〕上級(jí)查房：查房地點(diǎn)有所區(qū)別〔床邊-以病人病情為中心；走廊或辦公室-病歷、思路、醫(yī)囑、學(xué)術(shù)、指導(dǎo)下級(jí)、醫(yī)學(xué)提問〕主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重點(diǎn)病人〔每個(gè)主任的風(fēng)格不一，學(xué)會(huì)讓主任幫你排憂解難〕值班查房：全科重病人要有數(shù)，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄為搶救住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝為診斷住院：病情復(fù)雜、合并多病、專科診斷為治療住院：首診重病、病情變化、調(diào)整方案為療養(yǎng)住院：公醫(yī)、名人、商人、官員、保險(xiǎn)接診第六頁，共十三頁。3、穩(wěn)妥的醫(yī)囑是醫(yī)患溝通的隱形橋梁常規(guī)的醫(yī)囑〔一般醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑〕—嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)三基行事有診斷價(jià)值〔肯定、排除、評(píng)估〕—盡量說服其檢查的必要性有經(jīng)濟(jì)障礙〔力不及、心不愿〕—切不可勉強(qiáng)但要有醫(yī)學(xué)記錄有研究?jī)r(jià)值〔罕見病、研究工程〕—行政資助或知情同意記錄患方有要求〔沾光、迷信、合理〕—即符合醫(yī)學(xué)又要符合倫理有創(chuàng)傷性的檢查—嚴(yán)格按照指征和具體醫(yī)囑程序有特殊性的檢查—預(yù)計(jì)護(hù)士執(zhí)行力，必要時(shí)親自交代有副作用的治療—權(quán)衡利弊且事先要有告知，且有記錄有風(fēng)險(xiǎn)潛質(zhì)的人—事先評(píng)估醫(yī)囑必要性，有交代做心理準(zhǔn)備療效不甚明顯時(shí)—分析方案合理性、醫(yī)囑執(zhí)行性、心理期望性醫(yī)囑的落實(shí)第七頁，共十三頁。三、深諳人性特質(zhì)使醫(yī)患溝通有的放矢疾病成因和轉(zhuǎn)歸的影響因素氣候條件-7%；醫(yī)療條件-8%；社會(huì)因素-10%；遺傳基因-15%；性格行為-60%醫(yī)患關(guān)系確立的具體方式：臨場(chǎng)、掛號(hào)、秩序、病歷〔首診和復(fù)診、住院〕、完整單據(jù)需觀察患者訴求背后的性格：在描述具體疾苦？感受體驗(yàn)？異常指標(biāo)？咨詢內(nèi)容？時(shí)的態(tài)度〔淡定緊張夸張〕依據(jù)心理承受選擇實(shí)施的醫(yī)療措施：診斷所需〔確立、鑒別、評(píng)估〕、治療所需〔對(duì)癥、對(duì)因、輔助〕復(fù)雜或重大病情需取得患者諒解可能不佳的醫(yī)療結(jié)局：事先預(yù)見、過程預(yù)警、結(jié)局預(yù)判建立良性醫(yī)患互動(dòng)的狀態(tài)：1/3的心理效應(yīng)、1/3患者客觀條件、1/3醫(yī)療技術(shù)作用醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)-把握疾?。荷镝t(yī)學(xué)因素-占比？爭(zhēng)取用疾病評(píng)估說服醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任-了解人性：社會(huì)心理因素-占比？說服患者理解自身?xiàng)l件醫(yī)生的最大目的-達(dá)成共識(shí)：醫(yī)療結(jié)局共擔(dān)-占比？調(diào)動(dòng)雙方互動(dòng)第八頁，共十三頁?，F(xiàn)代-善用信息：信息失權(quán)威性、自下而上的制約、信息多樣多源多結(jié)局緊急-化解僵局：死亡噩耗、負(fù)面結(jié)果、醫(yī)療意外科室-特殊技術(shù)：術(shù)前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費(fèi)四、關(guān)注特殊時(shí)空變化使醫(yī)患溝通審時(shí)度勢(shì)第九頁，共十三頁。小結(jié)：好的醫(yī)患溝通=各維度完美結(jié)合=雙贏

1.醫(yī)學(xué)-90o做學(xué)問-求真愛智2.臨床-45o做事-細(xì)致躬親3.社會(huì)-180o做人-練達(dá)融通溝通4.時(shí)空-360o學(xué)習(xí)-螺旋上升第十頁，共十三頁。11點(diǎn)：了解自我心理/技術(shù)、修煉自我心理/技術(shù)-培養(yǎng)信心線：了解對(duì)方疾病/心理、理解對(duì)方條件/心理-訓(xùn)練能力面：掌握醫(yī)療規(guī)那么/現(xiàn)狀、調(diào)