臨床資料收集管理制度

臨床資料收集管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范臨床資料的收集、整理、存儲和使用，確保臨床資料的完整性、準確性和安全性，為醫(yī)療、教學、科研等工作提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及相關(guān)工作人員在臨床診療活動中涉及的資料收集管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定進行臨床資料收集管理。2.真實準確原則：確保所收集的臨床資料真實、客觀、準確地反映患者的病情和診療過程。3.及時完整原則：按照規(guī)定的時間和要求及時收集臨床資料，保證資料的完整性。4.安全保密原則：采取有效措施確保臨床資料的安全，保護患者隱私。二、臨床資料分類及內(nèi)容（一）患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號碼、家庭住址等。（二）病史資料1.現(xiàn)病史：記錄患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，癥狀、體征變化情況，診療經(jīng)過等。2.既往史：患者過去的健康狀況，曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。3.個人史：個人生活習慣、嗜好、職業(yè)暴露史等。4.家族史：家族中相關(guān)疾病的遺傳情況。（三）體格檢查資料醫(yī)生對患者進行體格檢查所記錄的各項體征，如生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。（四）實驗室檢查資料1.血液檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查等各項血液檢驗報告。2.尿液檢查：尿常規(guī)、尿生化等檢查結(jié)果。3.其他體液檢查：如糞便檢查、腦脊液檢查、胸水腹水檢查等報告。4.影像學檢查資料：X光、CT、MRI、超聲、心電圖等檢查圖像及報告。5.內(nèi)鏡檢查資料：胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等檢查記錄及圖像。6.病理檢查資料：手術(shù)標本、穿刺活檢等病理診斷報告。（五）診斷及治療資料1.診斷資料：初步診斷、最終診斷意見。2.治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、放療、化療等具體治療措施及實施過程記錄。3.病情變化記錄：病程記錄、護理記錄、會診記錄等反映患者病情動態(tài)變化的資料。（六）知情同意書患者或其法定代理人簽署的關(guān)于醫(yī)療診療操作、特殊檢查、治療試驗等的知情同意文件。三、臨床資料收集流程（一）門診資料收集1.掛號處：收集患者基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并發(fā)放掛號憑證。2.候診區(qū)：引導(dǎo)患者填寫門診病歷首頁，包括基本信息及簡要病史等內(nèi)容。3.診室：醫(yī)生詳細詢問患者病史，進行體格檢查，開具檢查檢驗申請單，并將檢查結(jié)果記錄在門診病歷中。檢查檢驗科室按照要求及時完成檢查檢驗，并將結(jié)果反饋至門診醫(yī)生工作站或患者手中。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷，完善病歷記錄。4.收費處：患者完成診療后，收費處收取相關(guān)費用，并在病歷上加蓋收費章。5.藥房：依據(jù)醫(yī)生處方調(diào)配發(fā)放藥品，并將用藥指導(dǎo)等信息告知患者。6.門診病歷回收：患者就診結(jié)束后，將門診病歷交回指定地點，由專人進行整理、歸檔。（二）住院資料收集1.入院處：辦理患者入院手續(xù)，收集患者基本信息、醫(yī)保信息、既往史等，發(fā)放住院證及相關(guān)資料。2.病房：患者入住病房后，責任護士對患者進行首次評估，測量生命體征，詢問病史等，并填寫入院護理評估單。醫(yī)生進行首次查房，詢問病史，體格檢查，開具醫(yī)囑，書寫住院病歷。3.檢查檢驗科室：按照醫(yī)囑安排患者進行各項檢查檢驗，檢查檢驗科室及時出具報告，并將結(jié)果反饋至病房醫(yī)生工作站或護士站。4.治療過程記錄：醫(yī)生每日書寫病程記錄，記錄患者病情變化、治療措施調(diào)整等情況；護士按照護理規(guī)范進行護理操作，做好護理記錄，包括病情觀察、護理措施實施等內(nèi)容。5.手術(shù)相關(guān)資料：如需手術(shù)，醫(yī)生書寫手術(shù)知情同意書、術(shù)前討論記錄等。手術(shù)室護士在手術(shù)過程中做好各項記錄，術(shù)后手術(shù)醫(yī)生書寫手術(shù)記錄，麻醉醫(yī)生書寫麻醉記錄。6.會診記錄：當病情需要會診時，會診科室醫(yī)生書寫會診意見，原科室醫(yī)生將會診意見記錄在病程中。7.出院小結(jié)：患者出院前，醫(yī)生書寫出院小結(jié)，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。護士整理患者住院期間的各項資料，包括病歷、檢查檢驗報告、護理記錄等，交至病案室。8.病案室：病案室負責對收回的住院病案進行整理、編碼、裝訂、存儲等工作。四、臨床資料收集人員職責（一）醫(yī)生1.負責詢問患者病史，進行詳細的體格檢查，規(guī)范書寫病歷，包括準確記錄病情變化、診療過程、診斷依據(jù)及治療方案等。2.及時開具檢查檢驗申請單，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整診斷和治療方案，并在病歷中準確記錄。3.做好與患者及家屬的溝通工作，解釋診療相關(guān)問題，簽署各類知情同意書。4.按照規(guī)定的時間和要求完成病程記錄等各項醫(yī)療文書書寫工作。（二）護士1.協(xié)助醫(yī)生進行患者基本信息收集及入院評估等工作。2.負責患者護理工作，按照護理規(guī)范觀察患者病情變化，準確記錄護理記錄，包括生命體征、出入量、病情動態(tài)等。3.執(zhí)行醫(yī)囑，做好用藥、治療等護理操作，并及時記錄相關(guān)情況。4.參與患者出院指導(dǎo)，協(xié)助整理患者住院期間的相關(guān)資料。（三）檢查檢驗科室工作人員1.嚴格按照操作規(guī)程進行各項檢查檢驗工作，確保結(jié)果準確可靠。2.在規(guī)定時間內(nèi)出具檢查檢驗報告，并及時將報告反饋至申請科室或患者手中。3.做好檢查檢驗設(shè)備的維護和管理，保證設(shè)備正常運行，對異常結(jié)果及時進行復(fù)查或與臨床溝通。（四）病案管理人員1.負責臨床資料的回收、整理、編碼、裝訂、存儲等工作，確保病案資料的完整性和規(guī)范性。2.建立病案索引和檢索系統(tǒng)，方便臨床及相關(guān)部門查詢利用。3.做好病案的安全保管工作，防止病案丟失、損壞和泄露。（五）其他相關(guān)人員如掛號處、收費處、藥房等工作人員，按照各自職責要求，準確收集、傳遞與臨床資料相關(guān)的信息，確?；颊呔驮\流程順暢。五、臨床資料存儲與保管（一）存儲方式1.建立電子病歷系統(tǒng)，對臨床資料進行電子化存儲。電子病歷應(yīng)具備完善的權(quán)限管理功能，確保不同人員根據(jù)工作職責擁有相應(yīng)的訪問權(quán)限。2.對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)按照檔案管理要求進行分類整理、裝訂成冊，并存放于專門的病案庫房。病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。（二）存儲期限1.電子病歷應(yīng)長期保存，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.紙質(zhì)病歷的保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般情況下，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。（三）保管責任1.醫(yī)院指定專人負責臨床資料的保管工作，明確保管人員職責，確保臨床資料的安全。2.保管人員應(yīng)定期對臨床資料進行清查核對，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。3.嚴格限制非授權(quán)人員接觸臨床資料，防止資料被篡改、丟失或泄露。六、臨床資料查閱與借閱（一）查閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱臨床資料的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室主任批準后，到病案室或電子病歷系統(tǒng)進行查閱。2.查閱過程中應(yīng)愛護資料，不得在資料上涂改、標記、污損，不得擅自復(fù)制、拍照、傳播。查閱結(jié)束后應(yīng)及時歸還資料。3.涉及患者隱私的臨床資料，查閱人員應(yīng)嚴格保密，不得泄露患者隱私信息。（二）借閱1.外單位因特殊原因需要借閱本院臨床資料的，應(yīng)持單位介紹信，填寫借閱申請表，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核同意，分管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可借閱。2.借閱期限一般不超過[具體期限]，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管所借資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自擴大借閱范圍，借閱結(jié)束后應(yīng)按時歸還。歸還時保管人員應(yīng)認真核對資料數(shù)量和完整性，如有損壞或丟失，借閱人員應(yīng)承擔相應(yīng)責任。七、臨床資料質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)院成立臨床資料質(zhì)量控制小組，定期對臨床科室的資料收集、整理、書寫等情況進行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范程度、資料完整性、準確性等。2.每月至少進行一次抽查，每季度進行一次全面檢查，并將檢查結(jié)果進行通報。（二）缺陷整改1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時向相關(guān)科室和人員反饋，并提出整改意見。2.科室應(yīng)針對存在的問題進行分析整改，制定改進措施，在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況報質(zhì)量控制小組復(fù)查。3.將臨床資料質(zhì)量納入科室和個人績效考核內(nèi)容，對資料質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行相應(yīng)處罰。八、臨床資料安全與保密（一）安全措施1.加強臨床資料存儲設(shè)備的安全管理，定期進行維護和檢查，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致資料丟失。2.完善網(wǎng)絡(luò)安全防護機制，防止黑客攻擊、病毒感染等導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)泄露或損壞。3.對紙質(zhì)病歷庫房安裝監(jiān)控設(shè)備，確保庫房安全。（二）保密制度1.所有涉及臨床資料管理的工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，簽訂保密