肝膿腫的診治

肝膿腫醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)肝膿腫分類阿米巴性細菌性肝膿腫020101細菌性肝膿腫單擊此處添加標(biāo)題細菌性肝膿腫概述概念細菌性肝膿腫(pyogenicliverabscess,PLA)是指由細菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶，約占所有肝膿腫的80%。存在膽道系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤及免疫力低下者易患肝膿腫全身細菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，如病人免疫力低下，可發(fā)生肝膿腫。有基礎(chǔ)疾病者，特別是糖尿病病人，是高發(fā)人群。好發(fā)人群細菌可經(jīng)下列途徑侵入肝：細菌性肝膿腫病因和病理①膽道良性或惡性病變導(dǎo)致膽道梗阻并發(fā)生化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因。⑤其他開放性肝損傷時細菌可直接經(jīng)傷口侵入肝，形成膿腫。此外，其他如經(jīng)肝動脈化療栓塞、消融等有創(chuàng)性治療，也可導(dǎo)致肝膿腫。部分肝膿腫的病因難以確定，稱為隱源性感染。④淋巴系統(tǒng)肝毗鄰器官或組織存在感染病灶，細菌可循淋巴系統(tǒng)侵入或直接擴散感染至肝。③肝動脈體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性骨髓炎等，當(dāng)并發(fā)菌血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈侵入肝。②門靜脈如壞疽性闌尾炎、胃腸道憩室炎等，細菌可突破腸道屏障經(jīng)門靜脈入肝。致病菌：細菌性肝膿腫的致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌等。單發(fā)的肝膿腫有時可以很大，多發(fā)肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。細菌性肝膿腫病因和病理1.典型癥狀全身感染表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱（體溫可達39～40℃），伴惡心、嘔吐、食欲缺乏、周身乏力。局部癥狀肝區(qū)鈍痛或脹痛（持續(xù)性），可伴右肩牽涉痛。肝大，右下胸及肝區(qū)叩擊痛或壓痛。表淺膿腫：右上腹肌緊張、局部觸痛；巨大膿腫：右季肋飽滿、局限性隆起，局部皮膚紅腫。嚴重或并發(fā)膽道梗阻時出現(xiàn)黃疸。細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)2.并發(fā)癥膿腫破潰：肝右葉膿腫→穿破肝包膜形成膈下膿腫或右側(cè)胸腔膿腫。肝左葉膿腫→偶可穿破入心包。向腹腔穿破→急性腹膜炎。膽道出血：穿破血管和膽管壁，表現(xiàn)為上消化道出血。細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)3.實驗室與影像學(xué)檢查（1）實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶增高，CRP升高，ESR增快。慢性病程者可有貧血、低蛋白血癥。細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)3.實驗室與影像學(xué)檢查（2）影像學(xué)檢查：超聲：首選檢查，定位及大小診斷率＞96%。CT：更易顯示多發(fā)小膿腫。MRI：適用于可疑膽道疾病者。胸腹部X線：右葉膿腫可致右膈肌升高、肝影增大或隆起，伴右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)1.診斷

根據(jù)全身或膽道感染病史及上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室、超聲、影像學(xué)檢查，即可作出初步診斷。若超聲或CT引導(dǎo)下穿刺，抽出膿液，即可確診。2.鑒別診斷

重點與阿米巴性肝膿腫鑒別，同時應(yīng)與右膈下膿腫、膽道感染、寄生蟲性肝囊腫、原發(fā)性肝癌及肝囊腫等相鑒別。細菌性肝膿腫診斷與鑒別診斷細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別鑒別要點細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫年齡/歲＞5020～40男女比例1.5:1＞10:1病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，多有糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后，少見糖尿病病史癥狀病情急驟嚴重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗，黃疸少見血液化驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加，可見膽紅素升高，血培養(yǎng)可陽性白細胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有效膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉1.?全身支持治療

給予充分營養(yǎng)支持，必要時多次少量輸血和血漿、糾正低蛋白血癥，增強機體免疫力，并糾正水和電解質(zhì)紊亂等。細菌性肝膿腫治療2.?抗生素治療

未確定病原菌時，應(yīng)經(jīng)驗性選用廣譜抗生素，通常為三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，或者氨芐西林、氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑，待明確細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后選用敏感抗生素?？股厥褂脩?yīng)大劑量、足療程。細菌性肝膿腫治療3.?經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)

對于直徑3～5cm的單個膿腫，如已發(fā)生液化，可在超聲或CT引導(dǎo)下行穿刺抽盡膿液并置管引流。置管引流術(shù)后第二天或數(shù)日起，即可用等滲鹽水緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。待引流管無膿液引出，病人一般情況好轉(zhuǎn)，沖洗液變清亮，膿腔明顯縮小，即可拔管。多數(shù)肝膿腫可經(jīng)抗生素聯(lián)合穿刺抽液或置管引流治愈細菌性肝膿腫治療4.?手術(shù)治療

適用于：膿腫較大、分隔較多；已穿破進入胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；慢性肝膿腫。手術(shù)方式：為切開引流，適用于多數(shù)病人?？刹捎媒?jīng)腹腔鏡肝膿腫切開引流，開腹切開引流已很少應(yīng)用。手術(shù)中應(yīng)注意用紗布妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，膿腔內(nèi)安置多孔橡膠管引流。細菌性肝膿腫治療4.?手術(shù)治療

手術(shù)治療中必須注意：①膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道；③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。慢性肝膿腫常需施行肝切除治療。細菌性肝膿腫治療02阿米巴肝膿腫概念：阿米巴肝膿腫(amebicliverabscess)指由阿米巴原蟲侵及肝臟所形成的肝膿腫，實為阿米巴結(jié)腸炎的并發(fā)癥，但30%~40%阿米巴肝膿腫也可無阿米巴結(jié)腸炎而單獨存在。好發(fā)部位：回盲部和升結(jié)腸為好發(fā)部位，該處原蟲可隨腸系膜上靜脈進入肝右葉，故肝右葉膿腫占絕大部分。阿米巴肝膿腫概述溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵入腸壁，分泌溶組織酶，形成腸潰瘍。在腸壁內(nèi)的溶組織阿米巴滋養(yǎng)體主要由腸系膜上靜脈經(jīng)門靜脈進入肝臟，也可經(jīng)淋巴管或直接蔓延侵入肝臟。當(dāng)機體抵抗力比較弱，原蟲并未被全部消滅時，其引起的栓塞造成該部位肝組織缺血缺氧，大滋養(yǎng)體從被破壞的血管內(nèi)逸出，從而造成肝組織局灶性壞死液化，微小的液化逐漸形成小膿腫并融合為大的肝膿腫。阿米巴肝膿腫病因與發(fā)病機制1.大體病理

常為單發(fā)，約1/4多發(fā)。肝臟體積增大，膿腫大者直徑可達10cm以上，小者僅能在光鏡下觀察。膿腔內(nèi)為紅褐色、果醬樣糊狀物。囊壁因膽管、血管和匯管區(qū)纖維組織殘留而呈破絮狀外觀阿米巴肝膿腫病理2.組織病理

鏡下見肝組織大片液化壞死，少許炎癥細胞浸潤，膿腫壁內(nèi)可見圓形阿米巴滋養(yǎng)體，胞質(zhì)豐富，其內(nèi)常含有空泡或紅細胞阿米巴肝膿腫病理1.癥狀

阿米巴性肝膿腫發(fā)病前曾有痢疾或腹瀉史起病較緩慢，病程較長主要癥狀：肝區(qū)疼痛可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、肝區(qū)疼痛和其他全身癥狀。2.體征

肝大、邊緣較鈍、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥

可穿破至鄰近器官或組織，從而引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。慢性病例可合并細菌感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)1.實驗室檢查

急性期白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)往往升高，慢性期或病情較輕者可正常。若白細胞計數(shù)大于20×109L,則需注意是否合并細菌感染。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素可有不同程度升高，亦會有不同程度的貧血和低蛋白血癥。在糞便中可能檢查到滋養(yǎng)體和包囊。阿米巴肝膿腫輔助檢查2.影像學(xué)檢查

超聲、CT和MRI檢查可見阿米巴性肝膿腫形態(tài)與細菌性肝膿腫類似。超聲引導(dǎo)下穿刺可抽出巧克力色膿液，較黏稠，無臭，且一般細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，但檢出率很低。阿米巴肝膿腫輔助檢查3.結(jié)腸鏡

結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍或愈合后的瘢痕，自潰瘍面取材鏡檢或可查到阿米巴滋養(yǎng)體。阿米巴肝膿腫輔助檢查4.免疫學(xué)檢查血清阿米巴抗原陽性見于阿米巴肝膿腫、腸阿米巴病。血清阿米巴抗體陽性則提示既往或當(dāng)前感染阿米巴。阿米巴肝膿腫輔助檢查1.診斷

與細菌性肝膿腫大致相同。若糞便中發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴，或肝穿刺獲得典型的膿液，膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)，即可確診為阿米巴性肝膿腫。阿米巴肝膿腫診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

重點與細菌性肝膿腫鑒別同時應(yīng)與原發(fā)性肝癌、膽囊炎、寄生蟲性肝囊腫、血吸蟲病及先天性肝囊腫等相鑒別。阿米巴肝膿腫診斷與鑒別診斷1.非手術(shù)治療（首選）(1)抗阿米巴治療：①甲硝唑：為國內(nèi)外抗阿米巴首選藥物。一般用法為每次0.4g,口服，每天3次，連續(xù)10d為1個療程。②替硝唑：與甲硝唑為同類藥物。用法為每次2g,口服，每天1次，連續(xù)5d為1個療程。重癥病人亦可靜脈用藥。③氯喹：對于硝基咪唑類藥物治療無效者，應(yīng)更換使用氯喹。肝腎功能不全、心臟病病人或兒童對此藥應(yīng)慎用。阿米巴肝膿腫治療1.非手術(shù)治療（首選）(2)膿腫穿刺：同細菌性肝膿腫(3)對癥支持治療：同細菌性肝膿腫。若合并細菌性感染，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗加用相應(yīng)抗生素。阿米巴肝膿腫治療2.手術(shù)治療(1)手術(shù)切開引流：若切開引流，會引起繼發(fā)細菌感染，增加病死率。僅適用于：①膿腫破潰入胸腹腔或鄰近器官，并發(fā)膿胸和