護理病歷質(zhì)量管理辦法

護理病歷質(zhì)量管理辦法總則目的為了提高護理病歷質(zhì)量，規(guī)范護理病歷書寫，確保護理病歷的真實性、完整性、準確性和及時性，為醫(yī)療、教學、科研提供可靠的依據(jù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本機構(gòu)內(nèi)所有從事護理工作的人員，包括護士、護師、主管護師等，以及涉及護理病歷管理的相關(guān)部門和人員。定義護理病歷是指護士在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等，是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記錄。護理病歷書寫規(guī)范基本要求1.護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.護理病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.護理病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.護理病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.護理病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理病歷，應當經(jīng)過本機構(gòu)注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。體溫單1.體溫單楣欄的姓名、科別、病室、床號、住院號、入院日期等項目應填寫齊全，字跡清晰。2.體溫、脈搏、呼吸等生命體征的繪制應當準確、規(guī)范。體溫用藍筆繪制，脈搏用紅筆繪制，呼吸用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄。3.大便次數(shù)、出入量、體重等數(shù)據(jù)應當及時、準確記錄。醫(yī)囑單1.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2.醫(yī)囑應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入計算機信息系統(tǒng)，護士應當及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，并在醫(yī)囑單上簽名。3.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。護理記錄單1.護理記錄單分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。2.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。3.危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。4.護理記錄應當根據(jù)患者的病情和實際護理情況及時、準確記錄，體現(xiàn)護理的連續(xù)性和動態(tài)性。手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。2.手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。護理病歷質(zhì)量管理組織與職責護理病歷質(zhì)量管理委員會1.本機構(gòu)設(shè)立護理病歷質(zhì)量管理委員會，由護理部主任擔任主任委員，成員包括各科室護士長及資深護理人員。2.護理病歷質(zhì)量管理委員會職責制定和修訂護理病歷質(zhì)量管理制度和標準。定期組織護理病歷質(zhì)量檢查和評價。對護理病歷質(zhì)量存在的問題進行分析、討論，提出改進措施。組織護理人員進行護理病歷書寫規(guī)范的培訓和考核?？剖易o理病歷質(zhì)量管理小組1.各科室設(shè)立護理病歷質(zhì)量管理小組，由護士長擔任組長，成員包括科室護士代表。2.科室護理病歷質(zhì)量管理小組職責負責本科室護理病歷質(zhì)量的日常管理和檢查。督促本科室護理人員按照護理病歷書寫規(guī)范進行書寫。對本科室護理病歷質(zhì)量存在的問題及時進行整改，并向護理病歷質(zhì)量管理委員會匯報。組織本科室護理人員進行護理病歷書寫的學習和交流。護理病歷質(zhì)量檢查與評價檢查方式1.定期檢查：護理病歷質(zhì)量管理委員會每月組織一次全院護理病歷質(zhì)量檢查，科室護理病歷質(zhì)量管理小組每周進行一次本科室護理病歷質(zhì)量檢查。2.不定期檢查：護理部不定期對各科室護理病歷質(zhì)量進行抽查。檢查內(nèi)容1.護理病歷的書寫規(guī)范，包括格式、內(nèi)容、字跡、簽名等。2.護理病歷的真實性、完整性、準確性和及時性。3.護理措施的落實情況和護理效果的記錄。4.護理病歷與醫(yī)療病歷的一致性。評價標準1.護理病歷質(zhì)量評價采用百分制，根據(jù)護理病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量要求制定具體的評分標準。2.護理病歷質(zhì)量分為優(yōu)秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）和不合格（60分以下）四個等級。檢查結(jié)果處理1.每次檢查結(jié)束后，檢查人員應當及時將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室和相關(guān)護理人員。2.對于存在質(zhì)量問題的護理病歷，應當要求相關(guān)護理人員及時進行整改，并進行復查。3.護理病歷質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室和個人績效考核的重要依據(jù)之一。對于護理病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對于護理病歷質(zhì)量不合格的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。護理病歷的保管與查閱保管1.護理病歷是醫(yī)療機構(gòu)重要的醫(yī)療檔案資料，應當妥善保管。住院期間的護理病歷由所在科室負責保管，出院后由病案室統(tǒng)一保管。2.護理病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，門（急）診護理病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院護理病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。3.護理病歷應當存放在專門的檔案柜或庫房內(nèi)，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作，確保護理病歷的安全。查閱與復制1.醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制護理病歷資料的申請：患者本人或其代理人。死亡患者近親屬或其代理人。保險機構(gòu)。2.申請人復印或者復制護理病歷資料時，應當按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的護理病歷資料包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。4.醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制護理病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成護理病歷后予以提供。5.醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制護理病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管護理病歷檔案的部門（人員），在規(guī)定時間內(nèi)將需要復印或者復制的護理病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的護理病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。6.醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制護理病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。獎懲措施獎勵1.對于在護理病歷質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。具體獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升職稱優(yōu)先考慮等。2.對護理病歷書寫質(zhì)量長期保持優(yōu)秀的護理人員，在評選優(yōu)秀護士、先進工作者等活動中予以優(yōu)先考慮。懲罰1.對于護理病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量不