重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心督查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則

四川省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心督查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則,,,,

醫(yī)院名稱：,,質(zhì)控專家：,,

一級(jí)指標(biāo),,二級(jí)指標(biāo),三級(jí)指標(biāo),得分

一、重癥醫(yī)學(xué)科組織管理（10分）,學(xué)科定位,二級(jí)以上綜合醫(yī)院均應(yīng)成立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)登記“重癥醫(yī)學(xué)科”。重癥醫(yī)學(xué)科屬于二級(jí)臨床學(xué)科、一級(jí)診療科目。,查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查，此項(xiàng)為基本要求,

,管理模式,重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性ICU為重點(diǎn)，醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際需要，可設(shè)立?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室，原則上應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室的人員、條件、配備及設(shè)施等應(yīng)按本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。24小時(shí)覆蓋重癥醫(yī)學(xué)科專職醫(yī)護(hù)技人員。?？艻CU的建設(shè)應(yīng)符合《重癥學(xué)科建設(shè)與管理指南》的要求和標(biāo)準(zhǔn)。,達(dá)標(biāo)得10分，不能24小時(shí)覆蓋重癥醫(yī)學(xué)科專職醫(yī)護(hù)技人員不得分,

二、病房布局（10分）,病房布局合理,病房應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，應(yīng)接近于主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和血庫(kù)等。在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”,達(dá)標(biāo)得2分，不達(dá)標(biāo)不得分,

,,整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性；,達(dá)標(biāo)得1分，不達(dá)標(biāo)不得分,

,,要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向。,達(dá)標(biāo)得1分，不達(dá)標(biāo)不得分,

,,病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要：三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-8%為宜，二級(jí)醫(yī)院以1-2%為宜。,達(dá)標(biāo)得2分，ICU床位數(shù)與醫(yī)院病床總數(shù)比每下降0.5%扣2分,

,,床位使用率以75%為宜，至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率超過(guò)85%時(shí)必須擴(kuò)大規(guī)模。,達(dá)標(biāo)得2分，床位使用率每大于10%扣2分宜,

,,每張床面積≥15m2,達(dá)標(biāo)得1分，每減少1平方米，扣0.5分,

,,每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，面積為≥18㎡,達(dá)標(biāo)得1分，缺少單間不得分,

三、人員配置（15分）,人員配備合理,ICU醫(yī)護(hù)人員必須有執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，均應(yīng)受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、能獨(dú)立開展工作。,有獨(dú)立工作能力單獨(dú)值班得1分,

,ICU醫(yī)師：ICU床位,醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8：1以上。,比例達(dá)標(biāo)得2分，比例每下降10%扣0.5分,

,"重癥資格認(rèn)定醫(yī)

師比例","有一定比例的醫(yī)師必須持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書,是執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（應(yīng)占比例70%)。有一定比例的醫(yī)師必須持有中華醫(yī)學(xué)會(huì)“重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)合格證”或者從事重癥醫(yī)學(xué)科工作兩年（比例70%）",執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例達(dá)標(biāo)得5分。持有中華醫(yī)學(xué)會(huì)“重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)合格證”醫(yī)師數(shù)量達(dá)標(biāo)得3分,

,科主任要求,三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任必須是副高職稱以上，綜合ICU科主任應(yīng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書；二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。綜合ICU科主任持有應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書,達(dá)標(biāo)得1分,

,ICU護(hù)士：ICU床位,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5~3：1。,比例達(dá)標(biāo)得2分，比例每下降10%扣0.5分,

,護(hù)士長(zhǎng)要求,ICU護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理設(shè)備設(shè)施能力，符合醫(yī)院功能任務(wù)需要。有ICU專業(yè)護(hù)士資質(zhì)證書或上級(jí)醫(yī)院綜合ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上。,達(dá)標(biāo)得1分,

四、儀器設(shè)備（10分）,,每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元應(yīng)裝配滿足臨床需要的固定電源插座、氧氣接口及壓縮空氣接口至少1個(gè)、負(fù)壓吸引接口1個(gè)以上,達(dá)標(biāo)得1分，設(shè)備不完善扣分,

,,醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開；每個(gè)床位的電源應(yīng)是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)；應(yīng)配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。,達(dá)標(biāo)得1分，設(shè)備不完善扣分,

,監(jiān)護(hù)儀,每床單元必須配備床旁監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)測(cè)；每個(gè)病房至少配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。,達(dá)標(biāo)得2分，未達(dá)標(biāo)不得分,

四、儀器設(shè)備,呼吸機(jī)/床,三級(jí)醫(yī)院每床0.8~1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院每床0.5臺(tái)呼吸機(jī)，并功能完好。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器1個(gè)，并功能完好。每個(gè)ICU必須配備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1臺(tái)。,達(dá)標(biāo)得2分，未達(dá)標(biāo)不得分,

,,必須配備有心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。,達(dá)標(biāo)的2分,

,,配備血液凈化裝置≥1臺(tái)、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備≥1臺(tái)、床邊血?dú)夥治鰞x≥1臺(tái)。,達(dá)標(biāo)的1分,

,,院內(nèi)相關(guān)科室具備足夠的技術(shù)支持，隨時(shí)為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。,達(dá)標(biāo)的1分,

,,其他儀器包括輸注泵/微量注射泵、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵設(shè)備參照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求配備。,配備有胸部振動(dòng)排痰裝置，預(yù)防下肢DVT的靜脈壓力泵，呼氣末二氧化碳，胃粘膜PH，腦電監(jiān)測(cè)，床旁超聲，有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓及心排血量，ECMO等設(shè)備，每項(xiàng)加0.2分,

五、診療質(zhì)量管理（5分）,,有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程,制度完備得1分，無(wú)制度不得分,

,,有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。,有標(biāo)準(zhǔn)得1分,

,,認(rèn)真落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理。如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執(zhí)行到位。,有制度得1分，抽查1名患者不符合扣1分,

,,有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。,規(guī)定完整得1分,

,,有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程,有規(guī)范流程且完整得1分,

六、患者收治（3分）,收治范圍,"（1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

（2）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（3）在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

（4）慢性消耗性疾病及腫瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中受益的患者，一般不是重癥加強(qiáng)治療病房的收治范圍。",轉(zhuǎn)入患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%得1分，每降低10%扣0.5分,

,轉(zhuǎn)出指征,"（1）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需其他專科進(jìn)一步診斷治療的。

（2）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

（3）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中受益。",轉(zhuǎn)入患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%得1分，每降低10%扣0.5分,

,疾病嚴(yán)重程度評(píng)估,對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。,疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%得1分，每降低10%扣0.5分,

七、醫(yī)療技術(shù)水平（15分）,醫(yī)師,掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道出血、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合征、免疫功能紊亂、疾病危重程度評(píng)估方法。,ICU醫(yī)師應(yīng)熟悉重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，筆試或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)其中三項(xiàng)，合格得3分,

,,除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成基本監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術(shù)。,ICU醫(yī)師應(yīng)熟悉相關(guān)診療常規(guī)、技術(shù)、及操作常規(guī)，筆試或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)其中三項(xiàng)，合格得3分,

七、醫(yī)療技術(shù)水平,護(hù)士,護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測(cè)與治療基本技能，能滿足臨床需要,抽查1名護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)，合格得1分,

,,掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。,"有相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理常規(guī)，合格得2分，每缺一項(xiàng)扣0.5分

現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問(wèn)或抽考其中一項(xiàng)，合格得1分",

,,具備以下能力：了解患者病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥患者的心理護(hù)理等。,"現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查、提問(wèn)，合格得2分，每項(xiàng)不合格扣1分

",

,ICU醫(yī)務(wù)人員崗位準(zhǔn)入管理,醫(yī)院內(nèi)要強(qiáng)化ICU醫(yī)護(hù)人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及措施。有針對(duì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、安排、記錄、考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并有認(rèn)真落實(shí)。,查看資料和記錄，合格得1分,

,,ICU醫(yī)師和護(hù)士至少每年參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。,查看資料和記錄，合格得1分,

,,對(duì)ICU醫(yī)師、護(hù)士實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。,查看資料和記錄，合格得1分,

八、醫(yī)院感染管理（7分）,組織與制度,成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實(shí)。,成立了醫(yī)院感染管理小組得1分,

,,制定醫(yī)院感染管理制度，內(nèi)容應(yīng)包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和感染病例報(bào)告以及抗菌藥物管理制度。,有醫(yī)院感染管理制度，得0.5分,

,,制定重點(diǎn)管理項(xiàng)目如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的操作流程。,有操作流程，得0.5分,

,病人的安置與管理,應(yīng)將感染與非感染病人分開安置,合格得0.5分,

,,對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房,合格的0.5分,

,,對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置,合格得0.5分,

八、醫(yī)院感染管理,手衛(wèi)生,配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施和速干手消毒劑，開放式病床至少每床1套，單間配備專門的手衛(wèi)生設(shè)施,合格得0.5分,

,,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實(shí),合格得0.5分,

,,洗手液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：20ml/床/日）。,合格得0.5分,

,個(gè)人防護(hù)用品,配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品如手套、帽子、口罩、面罩或護(hù)目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用。,合格得0.5分,

,環(huán)境、物體表面和物品的管理,空氣：普通ICU每天開窗通風(fēng)2次，每次至少半小時(shí)，定期清洗空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)及排風(fēng)設(shè)施；有凈化系統(tǒng)的ICU應(yīng)按照凈化系統(tǒng)的維護(hù)要求進(jìn)行維護(hù)。,合格得0.5分,

,,物體表面應(yīng)保持清潔，如被病人血液體液污染應(yīng)及時(shí)清洗消毒。,合格得0.5分,

,,重復(fù)使用的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器使用后應(yīng)達(dá)到高水平消毒。,合格的0.5分,

九、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo)（15分）,,有15項(xiàng)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制核心指標(biāo)的記錄，數(shù)據(jù)正確、真實(shí)、可溯源,無(wú)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄該項(xiàng)不得分,

,ICU患者收治率和ICU患者收治床日率,有ICU收治患者總數(shù)，ICU收治患者總床日數(shù)以及同期醫(yī)院收治患者總數(shù)、醫(yī)院收治患者總床日數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率,有APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者數(shù)、同期ICU收治患者總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,感染性休克3h集束化治療完成率,有入ICU診斷為感染性休克并全部完成3hbundle的患者數(shù)、同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,感染性休克6h集束化治療完成率,有入ICU診斷為感染性休克并全部完成6hbundle的患者數(shù)、同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率,有使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)、同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率,有進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)、同期ICU收治患者總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,ICU患者預(yù)計(jì)病死率,有ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和、同期ICU收治患者總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,ICU患者標(biāo)化病死指數(shù),有ICU死亡患者數(shù)、同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率,數(shù)據(jù)完整得1分,

九、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo),ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率,有非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)、同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù),數(shù)據(jù)完整得1分,

,ICU氣管插管拔管后48h