康復(fù)醫(yī)學科病歷

1、康復(fù)醫(yī)學科病歷康復(fù)醫(yī)學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學的特點。病例特點：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例 康復(fù)病例是功能評定的病例 康復(fù)病例是綜合評估的病例 康復(fù)病例是跨科性評估的病例1基本要求同一般病歷。2主訴寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。3現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。（3）功能障礙對患者日常生活和社

2、會生活方面產(chǎn)生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。4既往史重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對以下四個系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。5. 個人史注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。6家族史應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務(wù)。7婚育史8. 職業(yè)史8心理史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職

3、患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時性格如何，對康復(fù)知識有無認識，對身體康復(fù)的期望值如何9體格檢查（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容，重點是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查，各種量表。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。（3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。（4）?？扑姡瑧?yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10初

4、步診斷：主要診斷、合并診斷二.首程部分的基本情況 1.病例特點：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查2. 初步診斷：主要診斷、合并診斷3.診斷依據(jù)4.鑒別診斷5.問題小結(jié)包括年齡問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其他疾患心理情況主觀愿望及疾病的認識、醫(yī)療費用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問題6. 康復(fù)目標：近期：一般為三個月內(nèi)的 遠期：回歸家庭7. 診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請上級醫(yī)師完善康復(fù)計劃8.病程記錄：十天內(nèi)完成初級評定 一個月一次康復(fù)評定 兩次上級醫(yī)師查房之間有一次自己查房 向患者告知的注意

5、事項等；患者的思想情緒及與家屬、負責人談話內(nèi)容。（均寫入病程）9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評定的內(nèi)容：（1）、初期評定：入院后710天完成。由協(xié)作組組長（一般由康復(fù)醫(yī)師擔任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對患者檢查評估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標，制定康復(fù)治療計劃和注意事項，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（2）、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計劃。（3）、末期評定：康復(fù)治療結(jié)束患者回歸社會或出院前一周進行，目的是估計患者的總的功能狀態(tài)，評價康復(fù)治療結(jié)果，

6、提出今后重返社會或進一步康復(fù)的建議。例首次病程記錄2010-12-27 18：00*，男，72歲，漢族，退休主訴：左側(cè)（L）肢體活動不靈20余天現(xiàn)病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午飯時突感左上肢無力，意識言語尚清，午飯后患者在散步時再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，搖曳，但言語清?；颊咴谕盹垥r出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語不清，不能獨站及獨行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，給予改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及藥物對癥治療，次日患者左側(cè)肢體無力加重，不能主動運動，言語含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運動，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以

7、來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯。既往史，既往體健，否認高血壓病，冠心病及糖尿病，否認肝炎，結(jié)核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，否認外傷及輸血史，對西紅柿、牛奶及木耳過敏，否認藥物過敏史。體格檢查，T36.6，P80次分，18次分，Bp120/80Hg，輪椅推入病房，查體合作，自動體位，營養(yǎng)及發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛痣。神清語利，高級腦神經(jīng)功能查體大致正常，雙眼球各項運動較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，角膜反射靈敏，雙眼向左同向性偏盲，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌對稱有力，Rinne實驗氣導(dǎo)骨導(dǎo)，

8、雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級，布氏左上肢及下肢期，左手為廢用手，無集團屈曲及伸展動作，左側(cè)腱反射稍活躍，髕踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（+），霍夫曼（+），左側(cè)面部感覺減退，左側(cè)肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側(cè)共濟運動不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依賴。輔助檢查：頭部MRI(2010-12-04 .本院)，右側(cè)大腦半球大范圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長T2信號，頭顱CTA，本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動脈起始部狹窄約60%。入院診斷：中醫(yī)，中風 西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)偏癱康復(fù) 2、胃潰瘍、胃大部切

9、除術(shù)后 3、肝功能異常診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1、 腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別2、 顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶問題小結(jié)：1、 雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙2、 左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙3、 左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指4、 坐位平衡保持差5、 A

10、DL大部分依賴6、 社會參與能力下降康復(fù)目標1、 近期目標：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙2、 遠期目標：回歸家庭康復(fù)診療計劃1、 完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況2、 藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級預(yù)防3、 PT.OT訓(xùn)練4、 請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)2011-11-28 8:00 XXX主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：中醫(yī)，中風 。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)偏癱康復(fù) 2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后 3、肝功能異常。診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮

11、質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別.。2顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶?？祻?fù)診療計劃：1.完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況。2.藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級預(yù)防。3.PT.OT訓(xùn)練。2011-11-29 8:00 XXX主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習病史查看病人，病史及查體同前（略）。問題小結(jié)：1.雙眼左側(cè)同向性偏

12、盲，吞咽障礙。2.左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙。3.左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依賴。6社會參與能力下降.?？祻?fù)目標近期目標：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠期目標：回歸家庭。解決方法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動活動為主，誘發(fā)主動運動，患者咳嗽咳痰，必要時可行肺康復(fù)促進排痰。2010-12-30 8：00初期康復(fù)評價參加人員：主任醫(yī)師xxx 主治醫(yī)師xxx 康復(fù)醫(yī)師xxx PTxxx OTxxx 護理xxx地點：康復(fù)病房康復(fù)醫(yī)生匯報病例，與康復(fù)小組成員共同查看病人，康復(fù)醫(yī)師將患者目前存在的問題及下一步治療計劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌張力低，左手為廢用手，左側(cè)肢體無自主運動，左手無集